自闭症谱系障碍幼儿音乐治疗变化的预测因素:治疗关系

Karin Mouml;ssler1 · Christian Gold1 · Jouml;rg Aszlig;mus1,2 · Karin Schumacher3 ·Claudine Calvet3 · Silke Reimer3,4 · Gun Iversen5 · Wolfgang Schmid6

摘要：本研究考察了音乐治疗中与自闭症谱系障碍儿童的治疗关系是否预测了社交技能的普遍变化。参与者（4-7岁，N = 48岁）在基线、5个月和12个月时进行了评估。从会话视频中观察到的治疗关系，以及由独立盲人评估员和父母判断的社会技能普遍变化，使用标准化工具（关系质量评估；ADOS；SRS）进行评估。线性混合效应模型显示，治疗关系与5个月和12个月的几种结果之间存在显著的相互作用效应。我们发现音乐治疗关系是社交技能发展的重要预测因素，特别是沟通和语言发展。

关键词：婴儿研究；调音；情感；幼儿；即兴音乐治疗；结果预测

• 介绍

人们通常认为良好的关系会产生良好的结果。心理治疗研究表明，治疗关系的质量是治疗变化的有力预测因素（Beutler等人，2004；Cooper，2008），并独立于治疗方法（Wampold，2001）。同样在自闭症领域，最近的研究强调了关系因素的重要性，如治疗联盟（Klebanoff，2015）、父母的反应（Siller等人，2014）或人际同步（Landa等人，2011）作为潜在的结果预测因子。然而，很少有证据表明关系因素如何导致孤独症特征的普遍变化（Lerner等人，2012）。该领域缺乏研究的一个原因可能是社会互动是孤独症的核心障碍之一（美国精神病学协会，2013），并且更多地作为一个结果变量（Volkmar和Reichou，2010）而不是作为一个潜在的结果预测因子进行检查。然而，如果我们将社会互动视为一个涉及至少两个人——客户和治疗师，那么我们还需要关注影响自闭症谱系障碍（ASD）患者如何参与或不参与人际关系的互动因素（De Jaegher，2013）。

音乐治疗是孤独症治疗领域的一种方法，基于客户表达和兴趣促进关系体验（Carpente，2016；Geretsegger等人，2015；Mouml;ssler等人，2013）。音乐治疗显著影响以自闭症儿童需求为中心的发展结果，如沟通技能和社会互动（Geretsegger 等人，2014；Wheeler等人，2008），并被认为是ASD幼儿及其家庭的一种有希望的早期干预（Thompson和McFerran，2015；Thompson 等人，2014；Whipple，2012）。人们通常认为，音乐治疗中的相关因素，特别是儿童与治疗师之间的音乐情感调音过程，有助于ASD儿童的治疗效果（Geretsegger等人，2015；Schumacher等人，2013）。然而，关于相关因素如何预测音乐治疗对社交技能的影响的研究很少。

音乐治疗邀请孩子聆听、移动、发声或唱歌和演奏乐器。当从事音乐时，感官、情感和认知的相互作用创造了一个身体、心灵和环境相互作用的动态系统（Kouml;lsch，2009；Maes等人，2014）。音乐治疗中的音乐动作和互动可以通过儿童（主体内）和儿童与治疗师（主体间）之间，在时间（如韵律、节奏）、形式（和声、旋律）和强度（动态）上的一致性来组织、同步和调节（Schumacher和calvet，2008a）。

据婴儿研究所知，儿童和看护者之间的相互交流也具有音乐特征。通过时间、形式和强度的互动，人类天生的交流音乐性塑造和调节了感觉运动体验（Malloch和Trevarthen，2009；Stern，1985/2000；Trevarthen等人，1998）。在这些早期的互动中，婴儿特别被包含音乐特征的人声中的情感叙事所吸引（Trevarthen和Aitken，2001）。有人认为，看护者与婴儿的动作、节奏协调和同步的能力影响依恋和社会理解的发展（Greenspan和Shanker，2007；Stern，1985/2000；Trevarthen，2011；Trevarthen，1998）。事实上，在这些调音过程中，儿童获得了基本能力，如感官体验的整合和组织以及自我调节，这对主体间性的发展至关重要（Stern，1985/2000）。在这些和谐的音乐交流中，婴儿能体验在情感上被理解。

这种情感对话在自闭症患者中可能会中断（Hobson，1993）。特别是，患有自闭症的人可能在识别、区分和描述自己和他人的情绪方面表现出困难（Berthoz和Hill，2005；Eack等人，2015）。情绪调节可以被抑制，因为它依赖于欣赏他人观点的能力，并且需要识别互动环境的关键方面的能力（Mazefsky和White，2014）。此外，身体运动的偏差、运动控制和感觉运动信息处理的缺陷可能会影响情感参与的发展，以及社会互动认知或语言方面的长期发展（Trevarthen和Delafield Butt，2013）。ASD患者的第一手资料证实了感觉和运动的差异，表明行动、姿势、情绪、认知和交流的组织和调节会受到干扰（Robledo等人，2012；Young 2011）。

由于上述偏差，自闭症可能会影响促进直觉社交参与的过度行为，如模仿、微笑或通过手势或眼神交流吸引他人注意力。儿童的参与可能更关注物品而不是人（Kasari等人，2010）。此外，自闭症儿童情绪感知和表达的失调可能会导致异常行为的表现，如自我刺激、自我伤害或攻击（Mazefsky和White，2014）。因此，患有自闭症的儿童与其他人之间以及儿童与治疗师之间的关系可能会中断。因此，在促进治疗互动中情感过程的组织和调节可以被视为与自闭症儿童发展治疗关系的先决条件。

音乐和情感调音是音乐治疗的基本和独特特征，支持人际体验的组织和调节，类似于幼儿期人类互动的发展（Geretsegger等人，2015；Schumacher等人，2013；Trondalen，2016）。这种对音乐的特殊参与让孩子能够体验到关系的各个方面，并可能有助于促进社会互动中情感状态和关系意图之间的调节。

就我们所知，目前还没有研究调查治疗师在音乐和情感上与儿童的表达相适应的治疗关系如何影响自闭症音乐治疗的结果。本研究旨在通过确定以下方面来解决这一知识差距：

1.音乐治疗与自闭症儿童的治疗关系是否预示着核心自闭症谱系特征（如有限的沟通和社交技能）的普遍变化；

2.治疗强度，即每周音乐治疗的次数，是否与治疗关系的质量相关。

• 方法
• 研究设计

尽管本研究的数据是作为随机临床试验的一部分收集的（TIME-a研究，ISRCTN78923965；Bielenik等人，2017：TIME-a结果报告；Geretsegger等人，2012：TIME-a研究方案），但本研究采用了观察纵向设计。本研究包括来自两个实验组的参与者，他们可从正在进行的试验中获得。本研究未使用非治疗或标准护理对照组。然而，数据来源的整体试验提供了我们用作基准的对照组数据。使用试验中的三个现有测量时间点（0个月、5个月和12个月），并根据试验中可用的视频材料添加会话内容评级。试验方案（Geretsegger等人，2012）中描述了关于纳入标准、参与者登记、干预措施和结果的完整细节，但在此进行了总结。代表其子女从所有父母/监护人处获得知情同意。每个参与国的伦理委员会都提供了伦理批准。

• 被试

本研究涉及来自七个国家的儿童（参见国家和数字的结果），他们年龄在4到7岁之间，根据ICD-10诊断为自闭症（包括儿童孤独症、阿斯伯格综合征和未指明的普遍发育障碍）。使用自闭症诊断观察表（ADOS）（Lord等人，2000）和自闭症诊断访谈修订版（ADI-R）（Lord等人，1994；Lord等人，1993；Risi等人，2006）确认诊断。参与者可以是非语言的，也可以是语言的。如果参与者患有严重的感觉障碍，如失明或耳聋，或者在研究登记之前有过微不足道的音乐治疗经验，则将其排除在外。

• 基线特征

我们分析了来自澳大利亚（n=16）、奥地利（n=7）、以色列（n=3）、意大利（n=2）、韩国（n=5）、挪威（n=4）和美国（n=11）的48名平均年龄为5.7岁的儿童。大多数参与者（81%）为男性，反映出ASD在男孩中的普遍患病率较高（Christensen等人，2016）。大多数儿童（83%）被诊断为儿童孤独症（ICD-10:F84.0）；其余儿童被诊断为阿斯伯格综合征（F84.5）或普遍发育障碍（F84.9）。两组之间的基线特征相似（表1）。

• 干预措施

参与者被随机分配到低强度（每周一次；n=23）或高强度（每周三次；n=25）音乐治疗，为期五个月。低强度组的平均治疗次数为16.2次（SD=2.3），高强度组为32.8次（SD=9.2）。每次会议持续30分钟，并进行录像。由于摄像机通常是以清晰可见的方式设置的，因此可以假设，根据儿童的发育水平，他们对被录像有一定的意识。

在基线检查时，最常见的伴随干预是孤独症专家服务，如家长辅导、学校或日托中心工作人员（54%）、言语和语言治疗/交流培训（48%）、感觉/运动治疗（包括职业和物理治疗；29%），行为/教育干预（如TEACCH或ABA；25%）和膳食补充剂和药物（21%）。此外，所有父母/照顾者都接受了三次咨询。

音乐治疗是在发展心理学（Geretsegger等人，2012）的指导下，由16名受过学术培训的音乐治疗师（平均年龄：37岁，范围：27-54岁；11名女性，5名男性）在即兴基础上提供的。所有治疗师都具有符合本国规则的音乐治疗学术资格，并具有ASD的临床经验（平均经验年数：8年，范围：1-18年）。由于在全球多个国家收集了数据，因此对治疗师进行了培训，以遵守为本研究制定的ASD儿童即兴音乐治疗指南（Geretsegger等人，2015）。培训在当地进行，但音乐治疗主管也定期参加国际会议。这项具体培训旨在补充而不是取代音乐治疗师的现有培训和经验。该指南还考虑到了文化敏感性，为针对不同文化和背景的治疗提供了空间。在某些情况下，在学校或家庭环境中提供即兴音乐治疗，这最符合特定的文化背景。根据这些指南，治疗保真度在绝大多数疗程中都是足够的（Bielenik等人，2017）。

在这些即兴音乐治疗指南中，音乐和情感调音被描述为一个独特的基本特征。播放或演唱的音乐与儿童的行为和表达相协调，而不是预先确定或由音乐结构惯例决定的。与婴儿和护理者之间的早期互动过程类似，这种方法使治疗师创作的音乐能够专门针对儿童当前的社会反应能力。这些协调过程可以帮助孩子提高自我意识，体验情感调节、共同关注以及社会互惠（Geretsegger等人，2015）。因此，为孩子提供了在内部和人际层面体验关系的机会。