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改善在医疗保健支出的激励机制

Katherine Baicker

商业经济学,2006,41卷,第2章,页21 - 25

过去十年来，美国的卫生保健支出在过去十年迅速增长，仅在过去十年间，人均实际增长了百分之四十四。这个明显上升的一些原因反映出更高的质量医疗保健，例如改善技术选择，以增强美国人的健康和生活质量。然而，医疗保健市场运作机能不佳等其他因素可能导致过度支出和医疗保健利用效率低下。此外，这种增加的支出是否具有高价值，对个人和资助医疗保健支出的机构构成巨大的压力。家庭预算正在紧张，因为医疗费用占收入的比例越来越高。政府卫生保健支出也在迅速增长，使联邦和州的预算都加重。如果没有减少，政府增加的成本将最终导致大幅增加税收，大幅度减少不健康支出或两者兼而有之。

本章回顾了医疗保健支出增长的原因和后果，并讨论了在消费者驱动的基于市场的系统的背景下，支出如何更有效率和更高的价值。新兴的以消费者为导向的医疗保健运动旨在使消费者获得更多的信息和能力，为自己的医疗保健做出选择，从而提高供应商的竞争力，从而以更低的成本更好地满足患者的需求。本章的要点是：

bull;医疗保健支出的增长比一般通货膨胀快得多，消费者，雇主和政府预算紧张。

bull;不正当的税收和保险激励措施导致医疗保健支出水平低下，组成。一些增加的支出已经带来宝贵的健康状况，但在更健康的保健市场中，可以以更低的成本实现这些改善。

bull;促进消费者更强的作用是改善医疗保健价值和负担能力的有希望的策略。

卫生保健支出的增长

卫生保健部门的支出从1965年的国内生产总值的不到6％稳步增长到2004年的16％。如果目前的趋势继续下去，到2014年，卫生保健支出预计将达到GDP的19％，到2025年达到22％。自1965年以来，政府卫生总支出的比例已从25％上升到45％以上，主要是由于医疗保险和医疗补助的资格和慷慨。（医疗保险是联邦政府计划，为老年人和残疾人提供医疗保健。医疗补助由联邦和州政府资助，重点是为穷人提供医疗保健）。单靠医疗保健支出预计将从2006年占国内生产总值的2.6％，到2025年达到4.3％。在无法接受医疗保险或医疗补助的人群中，大多数支出由私人医疗保险（64％）提供，主要通过雇主（其中私人保险的91％）提供。医疗保健费用的上涨反映在雇主提供的保险费用（雇主和员工份额）上，2005年平均接近11000美元，高于1999年的6,700美元（2005年通货膨胀调整后的美元）。美国的人均医疗保健支出从10年前的约4500美元上升到今天的约6,500美元（2005年的美元）。

与其他工业化国家，如经济合作与发展组织（经合组织）的其他成员国相比，美国的人均医疗保健费用大约是人均医疗保健的两倍。这个巨大的差异部分反映了美国人均收入和产出水平的提高，因为富裕国家往往在医疗保健上花费更多的比例，但美国在卫生保健方面所占比例远远高于其他富裕国家。例如，英国的卫生保健约占GDP的8％，而美国为16％。美国占国内生产总值的百分比比经合组织国家的平均水平高出六个多个百分点。然而，各国的支出增长率更为相似。例如，从1998年到2003年，美国平均实际医疗保健支出每年增长4.6％，而经合组织整体则为4.5％。这表明许多潜在的国际支出差异源于长期因素。

在查看这些统计数据时，还要注意，购买更多保健并不一定等于购买更多的健康。卫生保健是健康状况的许多不同决定因素之一，对许多人来说，医疗保健消费的边际增长可能比其他决定因素（如健康的生活方式锻炼，不吸烟，饮食更健康的支出略微增加饮食）。评估不同健康决定因素支出的相对成本效益可能是具有挑战性的，但部分原因是难以衡量所消费的卫生服务质量。

健康支出在哪里生长

所有主要支出类别，包括门诊，急性住院，长期护理和药品，都有显着增长。人员成本和货物成本均有所增加。私人和公共资助和交付护理的支出增长。

人们可能会猜测，美国人口老龄化将会解释医疗保健费用增加的重要部分，特别是因为一年中大约四分之一的医疗保健费用在那年死亡。然而研究表明，过去几十年卫生支出增长不到10％可归因于这一因素。另一个促成因素可能是美国日益繁荣，因为更富裕的个人和国家需要更多的医疗保健，但是再次，这一因素只占医疗保健支出增长的一小部分。各种研究都推测其他因素如肥胖症的增加，但对这些因素的重要性尚未达成共识。然而，普遍同意，开发和使用昂贵的新型医疗保健治疗的快速增长占总体医疗保健支出增长的很大一部分。

了解医疗支出增长的有用框架将这些支出增加分为三个部分：（1）现有健康相关商品和服务所需数量的变化，（2）现有商品和服务的价格变化以及（ 3）技术进步的影响，改变可用的一套健康相关的商品和服务。本节的下一部分将讨论这三个因素。

需要医疗保健数量

今天要比以往要求更多的医疗保健吗？虽然我们明确消费更多的一些类型的照顾（基于更高的收入，医疗需求的变化等），人均卫生保健访问没有增加。医疗保健支出的最大部分是医师和医院服务。从1980年到1990年代中期，人均医疗人员访问量有所下降，自那时以来，人均访问人数略有增加。然而，人均医院人数和平均医院住院时间却急剧下降，1980年比2000年高出百分之五十。美国的支出增长似乎并没有被增加访问医生或医院。

此外，国际上的支出差异不能解释为医师和医院访问量的差异。事实上，美国的医疗人员和医院夜间人数都低于许多经合组织国家。例如，2000年美国的人均住院时间为0.7晚，英国则为0.9晚，瑞士为1.3晚，德国为1.9晚。服务强度在美国是非常不同的，但美国医院的人员配置水平是经合组织中位数的两倍。因此，虽然美国人的医疗保健联系较少，但每个联系人似乎都会收到更多的服务。这个差异部分地解释了为什么美国平均医院夜间费用是经合组织平均水平的三倍。

保健价格

劳工局劳工统计局发布的官方医疗消费者价格指数（医疗消费者价格指数）衡量医疗用品和服务的价格上涨，表明过去几十年的医疗保健价格涨幅比经济中的其他商品和服务。从2000年到2004年，消费者价格指数的医疗保健部分增长了19％，而总体消费者价格指数只有10％，表明医疗保健价格实际增长了9％。因此，在这一时期，人均卫生总支出增长了33％，其中四分之一明显来自卫生保健价格相对于其他商品和服务的增长。

为什么医疗保健价格上涨得如此之快？这些近期价格涨幅的一个可能解释是，供应商整合导致医疗保健提供者之间的竞争减少，使医院和医师组织能够利用市场力量来提高价格。例如，在一九九四至二零零零年期间，约有900间医院整合（约有6000间医院）。其中有些并购似乎导致垄断价格上涨，甚至一些主要的大都市地区已经被两三个医院系统所主导。不过，面对强有力的反垄断执法，今后这种趋势将会有多么重要。

然而，相对价格明显上涨的一部分可能是测量问题的虚幻结果。标准价格指数，如医疗消费者价格指数，如果不能充分说明医疗保健质量的改善，可能会高估医疗保健的价格涨幅。价格指数应反映给定产品的价格变动。然而，由于医疗保健质量不断增加，特定医疗保健访问价格上涨可能反映出提高质量，而不仅仅是给定水平的护理成本。例如，平均病人今天接受的冠状动脉旁路移植术可能导致更少的并发症和更长，更高的生活质量，比10年前接受该手术的患者的情况如此，因此为程序部分反映了患者接受更多“健康”的事实，不仅仅是为同一项服务付出更多的代价。

也就是说，更高的医疗服务价格似乎是解释为什么美国比其他经合组织国家花费更多的医疗保健的重要部分。例如，澳大利亚，丹麦，法国，加拿大，德国和英国的一项研究发现，美国医生的工资比这些国家的平均水平高出77％。然而，这并不意味着这些国家提供了应该模仿的模式：一些国家的重大价格监管导致了某些类型医疗服务的长期等待名单。最近的一项调查发现，加拿大和英国的半数以上患者不得不等待一个多月的专科医生，而美国患者不到四分之一。同样，超过三分之一的患者在加拿大和英国也不得不等待四个月以上的选择性手术，而美国则不到10％。

有一种普遍的看法，即美国的药物价格比其他经合组织国家的价格要高得多，这可能是由于欧洲政府的价格谈判激烈，但最近的研究表明，这可能是误导的，原因有几个。首先，仔细考虑到美国保险公司的制造商折扣，显示价格差异小于简单的零售价格比较（美国平均价格折合约8％）。第二，美国消费者比其他国家的消费者使用的仿制药比例高得多（例如，美国的58％的单位，而法国的这个比例是28％）。当比较每种活性成分（无论是通用品牌还是名牌）支付的平均价格，而不仅仅是所选品牌药品的价格，国际价格差异进一步缩小。此外，一些专家认为，像平等和效率这样的理由，美国等较富裕国家应该比较富裕的国家支付更大的药物开发成本。因此，观察发展中国家的药物价格低于美国，并没有产生很大的争议。不过，许多人不承认，美国也比其他大多数经合组织国家都大得多。例如，美国的人均收入比英国高22％。在调整制造商折扣差异，使用仿制药和人均收入后，许多其他经合组织国家的平均药物价格实际上较高。研究发现，法国的美国药物价格相对收入下降了百分之七，而在加拿大则高出百分之四，德国高出百分之十，英国则高出百分之二十五。因此，美国较高的医疗保健支出占国内生产总值的份额似乎并没有被药物价格上涨所解释。

技术变革

研究表明，随着时间的推移，医疗保健支出的主要来源：

例如，一项研究发现，美国心脏病发作的平均支出实际上从1984年的12,000美元增加到1998年的约22,000美元，大约一半这种支出增加可能归因于采用更先进的技术。这并不意味着更高的支出并不是非常高的价值：心脏病发作预期寿命在同一时期从五年增加到六年，其中70％的增长是由于采用更好的技术。与其他国家相比，美国似乎比一些昂贵的技术更为集约化。例如，美国的平均比其他经合组织国家的人均死亡率高出50％以上。美国更加密集的技术使用部分反映了其创新率较高，技术采用率早。例如，1990年美国以外的血管成形术相对较少，美国的利用率比下一个最接近的国家高三倍;德国在一九九八年左右终于达到了美国的水平，而在其他国家的采用继续落后。值得注意的是，采用新技术并不是不可避免地会增加成本。新技术定期降低许多其他行业的成本，如半导体行业。然而，在美国医疗保健行业，技术变革与消费者激励措施的混合需要降低成本，导致卫生保健支出上升的很大一部分。

一元保险抑制消费者成本意识

在医疗保健以外的大多数市场中，消费者通过将商品或服务的价格与其带来的好处进行比较来决定购买什么。相比之下，在医疗保健行业，消费者通常不会了解货物和服务的价格，直到几个星期或几个月之后收到账单。相反，医生预计将为患者提供医疗保健消费选择，尽管医生经常缺乏将护理益处与其成本相匹配的动机，甚至可能缺乏关于成本本身的信息。缺乏消费者激励的一个主要原因是许多医疗保险政策提供了接近于医疗费用的“一美元”。也就是说，健康保险的人通常只支付总收入的相对较小的一部分，或者在某些情况下，只收取卫生保健服务的成本。本节回顾了一等奖保险的原因和后果。一元保险覆盖面与大多数其他类型的保险不同，美国的医疗保险通常包括即使是常规的，可预测的服务的成本的一美元。相比之下，大多数其他形式的保险着重于保护被保险人免受大量和意外的损失。如果汽车保险的第一美元覆盖了许多健康保险政策所提供的日常服务，那么它将覆盖石油变化和新轮胎的成本，而不仅仅是为了防止不可预测的灾难，如汽车事故。健康保险政策有这个不寻常的第一美元覆盖功能，在很大程度上是因为税法使人们通过保险间接购买医疗保险比直接通过自付付款更便宜。第一美元覆盖面的另一个因素是更多地使用管理型医疗计划，这些计划在20世纪90年代迅速蔓延。大多数管理型护理计划的特点是最低成本分摊，而是依靠守门员来管理资源的使用。由于公众反对这些计划中使用的成本控制措施，对管理型医疗计划的兴趣最近有所下降。

第一美元保险的后果

健康保险的原始目的,就像其他形式的保险,是为了保护个人免受灾难性的和意想不到的分散风险的成本在一个更大的人口。然而,如前所述,医疗保险在美国也已经成为汽车融资成本相对较低,日常支出。这个用的保险为“预付医疗”有三个重要的后果:(1)鼓励消费者过度使用某些类型的卫生保健。(2)它给小激励消费者寻找最低价格的供应商。(3)它扭曲了激励技术变革。而不是研究激励关注成本效益的技术,它采用诱发的技术成本超过增量收益,同时也损害了节约成本的技术的发展。我们讨论这些点。第一,个人投保,被隔绝大多数医疗费用,有多少的激励某些类型的护理,这种现象称为道德风险。过敏的药物可能对病人有很大的价值严重的症状,但患者B没有价值只有轻微的症状。如果两个病人面临的市场价格是100美元/月,然后可能决定药物是值得付出的代价,但B可能会放弃它,鉴于其为他微不足道的好处。第一美元保险,然而,B可能会选择继续服用此药,只要他预期的好处是大于零的。在这种情况下,B的效率决定将推高医疗保健支出对社会亏本,因为药物的好处将低于实际成本。有些人会认为,这种情况实属罕见,因为医生不应该开药物B是否浪费或小的实际使用在改善他的健康。但事实上医生可能没有足够的信息来充分评估患者受益,而且经常没有动力去限制高度不恰当的护理保险的病人。提供额外的服务增加收入和保护他们免受指责他们没有采取一切行动与可能的病人受益。探讨医疗事故责任的作用在增加医疗支出。为了量化第一美元保险道德风险的影响,兰德健康保险实验随机个体共同保险水平不同的健康保险计划。(共同保险是指扣除医疗保险支出的比例高于个体必须贡献。)更高的共同保险级别给病人和医生更大的激励,以避免使用昂贵的药物或过程和预期效益较低。研究发现,改变医疗保险的结构会影响病人和他们的医生的行为。具体来说,个人卫生支出与第一美元覆盖45%高于那些被随机分配保险计划与95%共同保险灾难性最高级别(现款支付的最高约3500美元在今

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