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Archives of Gerontology and Geriatrics 39（2004）255-267

对已发布的居家养老经济评价的批判性评价

玛丽亚露西亚特谢拉拉莫斯 a,Marcos Bosi Ferraz b,里卡多·塞索医院，巴西圣保罗圣保罗联邦大学保健师保健经济学中心CPES医学系风湿病科，巴西圣保罗圣保罗联邦大学医学系（CPES）

摘要：该研究的目的是评估1980年至2004年间发布的关于老年人“家庭护理”的经济评估，重点放在方法学方面。 对MEDLINE进行搜索，以确定和评估专门针对老年人（65岁以上）的“家庭护理”相关的经济评估（定义为比较两种或更多策略的分析，涉及成本和后果的评估），并批判性评估方法采用全球用于进行经济评估的五项公认原则。 确定了对老年人“家庭护理”进行的24次经济评估，并对这些文章进行了评估。 所有五项原则在两项研究（8.3％），四项研究中的四项原则（16.7％），五项研究中的三项原则（20.8％），八项研究中的两项原则（33.3％）和五项研究中仅一项原则中得到满意的处理（20.8％）。 编写经济评估方法的差异会影响结果之间的比较，并最近会危及关于选择最合适的医疗干预措施的决策。 方法论原则是重要的指导原则，但对于适当使用经济评估，应考虑对经济评估背景和某些服务和人群的特点进行讨论。

关键词：经济分析; 有效性; 费用; 家庭护理; 方针

1 介绍

老年人的家庭护理计划已被用来替代或补充医院的援助，因为它们有助于病人离开医院。 （莱夫 和伯顿，1996年）。 在过去几年里，医疗保健费用大幅增加，这一问题已成为卫生经济学家的一个挑战，负责卫生政策的人员建议利用经济评估来比较医疗保健干预措施的成本和有效性（Ferraz等人，1997）。 许多此类评估比较了各种干预措施的成本效益（Udvarhelyi等，1992; Reeder，1995; Russel等，1996; Ferraz等，1997）， 然而，很少有研究提供有关老年人最佳替代品的有效结论（霍兰德， 2000), 由于家庭护理对老年人的特殊性及其对使用经济评估的影响和困难。

经济评估中使用的方法论问题的差异以及研究结果和可比性的问题导致设立了一个专门小组，以规范经济研究的设计和实施方法。 为了准确地比较干预措施，还进行了其他论坛讨论Drummond等，1987; Weinstein等人，1996）。 干预措施的比较是必不可少的，必须遵循基本的分析方法以符合当前的标准（Russel等人， 1996; Weinstein等，1996）。

这项研究的目标是批判评估1980至2004年间发布的与老年人“家庭护理”有关的经济评估，重点放在方法学方面。

2 设计和方法

在1980年1月至2004年2月之间对MEDLINE进行了搜索，以确定在“家庭护理”领域发表的经济评估。搜索了英文，葡萄牙文和西班牙文的论文。

搜索使用了关键词“家庭护理”和“成本”，还检索了“成本最小化”，“成本效益”，“成本效用”和“成本效益”。 文章的摘要进行了评估，以确定那些在老年人的“家庭护理”中可能进行的经济研究。 经济评估被定义为：“对成本和后果进行评估的两种或更多种策略之间的分析比较”（Ferraz等人，1997）。 老人被定义为65岁以上的人健康中的描述符。 健康虚拟 图书馆，2001年）。

信件，社论，指导方针，评论以及没有被承认为经济评估或文章的文章旨在比较其他干预措施，但不包括“家庭护理”。 这些符合资格标准的文章在其方法论上得到了批评。

每项被确定为经济评估的研究都根据其涵盖的主要治疗领域以及成本效益比分母中提供的结果类型进行分类。 还对研究进行了评估，看它们是否按照经济评估所接受的方法论原则完成。

每篇论文都根据五个方法论问题进行评估。 这五个问题反映了进行经济评估的广泛和可接受的方法论原则。 它们包含了其他领域其他作者接受的现行准则的关键要素（Udvarhelyi等，1992; Briggs and Sculpher，1995; Reeder，1995; Russel等，1996; Coast等人，1998）。 他们是：

评估是从特定的角度进行的，最好是社会观点？ 必须解释说明谁支付特定成本和谁从干预中受益的分析视角。 人们普遍认为，社会观点构成了一个参考点，可以对经济评估进行比较，因此除了其他具体观点（第三方支付者，服务提供者和患者）之外，还应纳入评估范围。

是否获得了足够的无偏有效估计？ 这对确定有效性估计的质量很有必要，因为效应和资源利用估计可能来源于易受各种偏倚影响的来源。 随机对照试验通常比观察性研究或由一组专家提供的估计更不易受偏倚影响。

包括直接和间接费用？ 直接医疗保健费用（援助，热线，洗衣，治疗）和直接非医疗保健费用（交通，家居改装，社会服务）。 间接成本（患者时间，生产力损失）是与医疗保健干预相关的一些重要成本，传统上将其归入直接成本和间接成本范畴。 目前的建议强调，所有这些成本应该是满足社会观点的成本效益比的一部分，并应纳入经济评估。

考虑到边际成本和效果，研究是否提供增量结果？ 除非其中一种替代方案占主导地位，否则该研究应提供基于边际成本和效应的增量结果。 增量成本效益代表每增加一个健康结果的额外成本。

敏感性分析是否围绕不确定估计进行？ 敏感性分析通过测试结论的强弱与处所和估计的变化来处理生物和成本变量的不确定性。 当不同的有效性和成本值处于合理的不确定性范围内时，有必要提供一系列成本效益值。 通常这些被表示为某种类型的置信区间。

3 结果

该研究确定了1980年至2004年2月期间发表的4,058篇文章，英文，葡萄牙文和西班牙文，其中包括与“家庭护理”和费用相关的标题或摘要关键词，以及四种经济评估类型：“成本最小化”， “成本效益”，“成本效用”和“成本效益”。 在对“一般家庭护理”中的“经济评估”标准进行批判性评估后，共确定了142篇文章。 这142项被确定为可能的经济评估的研究中的每一项都根据其涵盖的主要治疗领域进行分类表格1）。

在老年人，康复，慢性和急性护理领域的73项研究（51.0％）中包括老年人在内的干预措施。 49评估符合纳入标准，49没有分析65岁以上老年人独立的“家庭护理”干预影响，因此被排除在外，并对24项经济评估进行了批判性分析。

24个选定的经济评估中大多数在1991 - 1995年（25％）和1996年 - 2004年2月（62.5％）（表2）。

表格1 在医疗领域，疾病或治疗分割的“家庭护理”中可能进行的经济评估

在24项研究中，6项为成本最小化研究（25％），16项成本效益研究（66.7％），一项为成本效益分析（4.2％），一项为成本效益和成本效用分析（4.2％ ）。 在美利坚合众国进行了八次经济评估（Weissert等人，1980; Hirsh和Morris，1981; Matthew等人，1984; 迈克尔 等人，1995; Stuck等，1995; Rizzo等，1996; Mann等，1999; Weaver等人，2003），英格兰六人（OCathain，1994; Coast等人，1998; Shepperd等，1998; 琼斯等人 人， 1999; Aquilina和Anderson，2002; Patel等人，2004），两个在新西兰（罗伯逊 et al。，2001a，b），澳大利亚四个（Farnworth等，1994; Smith和Widiatmoto，1998; Anderson等，2000; Salked等，2000）， 一个在德国（Nikolaus等，1999）， 一个在瑞典（Melin等，1993）， 一个在荷兰（Rossun等，1993） 和一个在意大利（Landi等，2001）。

所有经过评估的经济评估旨在比较医院或疗养院对老年人和“家庭护理”援助的帮助，以急性，亚急性和慢性患者为主，评估财务影响（避免或避免成本）和结果（功能状态，发病率，死亡率，无限制获得的生活年数等）患者使用“家庭护理”援助。

覆盖的主要领域是预防（20.8％）（Michael等人，1995; Rizzo等人， 1996; Smith和Widiatmoto，1998; Salked等人，2000; Weaver等，2003）; 作为避免受伤，住院和制度化的替代方法，“家庭护理”多专业计划和环境干预维持健康状况（20.8％）（Rossun等，1993; Stuck等，1995; Landi等人， 2001; Robertson等，2001a，b）;康复计划与社区服务（12.5％）（马修 等人，1984; Melin等，1993; Anderson等人，2000），提前放电，然后

是“家庭护理”援助（12.5％）（Farnworth等，1994; OCathain，1994; Coast等人， 1998），“家庭护理”中的辅助技术（8.3％）（Hirsh和Morris，1981; Mann等，1999），随后进行“家庭护理”干预（8.4％）（Shepperd等，1998; 尼古拉斯 等人，1999），急性护理而不是住院治疗（4.2％）（Jones等人，1999），非专业人员在家中的帮助和再次住院的影响（4.2％）（Wei

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