论文总字数：9453字

摘 要

新型农村合作医疗，简称“新农合”，是指由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。近年来，新型农村合作医疗保险发挥了越来越重要的作用，新农合关系到全国人口的医疗保障和健康问题。笔者从江苏省新农合的现状分析着手，探索江苏省新农合的优势和不足，旨在为江苏省新农合相关政策提出自己的见解和可行性建议。

关键词：新型农村合作医疗保险；现状分析；改进措施

Analysis of the New Rural Cooperative Medical Insurance System in Jiangsu

Jin Xin

（Wentong College, Huaiyin Normal University, Huai’an Jiangsu 223001）

Abstract: New Rural Co-operative Medical System , calls it “NCMS” for short. It refers to the organization. Farmers voluntary participation, individual, collective and government funding, mainly to co-ordinate the serious illness the farmers mutual medical cooperative system. In recent years, the new rural cooperative medical insurance has played an increasingly important role, new cooperative related to medical and health issues of the country"s population. This article from the analysis of the present situation of Jiangsu Province new rural cooperative, exploring the advantages and disadvantages of Jiangsu Province new rural cooperative, new rural policies in Jiangsu Province, aims to present their own ideas and the feasibility of proposals.

Key Words: new rural cooperative medical insurance system; present situation analysis; improvement measures

新型农村合作医疗保险制度是我国农村卫生改革发展的一项重大制度创新，是现阶段我国农民基本医疗保障的重要实现形式。近年来，江苏省新型农村合作医疗工作进展顺利，成效明显，为了更好地推动江苏省新型农村合作医疗的开展，并使其实现可持续发展，笔者就全省新农合的运行现状进行较为全面的总结分析，另外就发现的问题提出自己的观点和相应的政策建议。

一、新型农村合作医疗保险的概念及其发展历史

(一)新型农村合作医疗保险的概念

新型农村合作医疗，简称“新农合”，是指由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。它采取个人缴费、集体扶持和政府资助的方式来筹集资金。该制度规定凡户籍在当地，出生90天以后的农村居民及没有参加城镇职工基本医疗保险的城镇居民均可参加（它没有年龄上限）。另外，已参加城镇职工基本医疗保险和学生平安保险的人员不必再参加新型农村合作医疗。

新型农村合作医疗是一项惠民工程的新制度，它是由我国农民自己创造的互助共济的医疗保障制度，在保障农民获得基本卫生服务、缓解农民因病致贫和因病返贫方面发挥了重要的作用。

（二）农村合作医疗的发展历史

在1974年5月的第27届世界卫生大会上，我国的新型农村合作医疗保险引起了第三世界国家的强烈反响，许多国家对于我国的新型农村合作医疗保险普遍表示热情关注和极大兴趣。联合国妇女儿童基金会在1980～1981年年报中指出，中国的“赤脚医生”制度在落后的农村地区提供了初级护理，为不发达国家提高医疗卫生水平提供了样本。世界银行和世界卫生组织把我国农村的合作医疗称为“发展中国家解决卫生经费的唯一典范”。

新型农村合作医疗制度从2003年起在全国部分县（市）试点，到2010年逐步实现基本覆盖全国农村居民。农村医疗保险，是我国社会保障的一部分，由于我国农业人口占全国总人口的64.3%，农村医疗保险，可以使广大农民享受到农村医疗保险社会保障是我国经济建设的重要环节之一。参合农民可以选择不同医院就诊，一般采取就近原则，选择不同医院的报销比例也有所不同，一般对住院患者的报销比例比较大，可以分为慢性病、特殊病种、意外伤害的情况采取不同的报销比例，可以在一定程度上避免因病致贫、因病反贫的情况。

二、江苏省新型农村合作医疗保险的发展现状

我省自2003年开始试点实施新农合以来，已经取得了显著的成效。目前，江苏省新农合发展迅速，发展现状可主要归纳为以下几个方面：

（一）补偿模式基本统一， 参合农民受益面明显扩大。目前，江苏省新农合已经形成了较为完整的制度框架和有效的运行机制，全面推行住院统筹与门诊统筹相结合的补偿模式，有效扩大了以前只保大病的格局，使参合农民的受益面明显扩大。

（二）参合率不断上升，基本实现了全面覆盖。全省参合率近年来不断上升，2006年为90.50%，2008 年为98.90%，截至2010年年底，江苏省新农合参合率达到99.66%^[1]。2010 年，全省参加新农合总人数4380万人，各地参合率均在95.00%以上，全省贫困人口参合率达到了99.15%，基本实现了应保尽保。

（三）保障水平不断提高，农民就医经济负担有所减轻。新农合筹资标准方面，从2003年的人均30元，提高到2010年的最低150元，2012年的新农合筹资标准为每人每年300元。其中政府补贴部分由原来的200元提高到240元；报销比例方面，与2011年之前的新农合相比，也有不同比例的上调。根据规定，个人缴费标准由每人每年30元提高到60元，但同时报销比例也同步提升。乡镇卫生院住院报销由之前的65%提高到80%，县级医院报销由55%提高到60%。最高补偿标准提至14万元。2012年调整后的新农合门诊医药费报销方面，乡镇定点医疗机构就诊的由25%提升至35%，社区卫生服务站就诊的由15%提升至20%，门诊补偿每人每年累计额由300元提升至500元^[2]。

三、江苏省新型农村合作医疗保险存在的问题

（一）监管机制不健全导致各地筹资标准不统一

对新农合基金的监管是新农合制度设计和实施过程中的一个难题。虽然按照政策制度要求，建立了农村合作医疗管理委员会和监督委员会，负责有关组织、协调、管理和监督的工作。在实际操作中，也确立了以收定支、收支平衡的原则，实行专款专用、专户储蓄的做法。但由于制度设计和监管手段落后的制约，仍然存在很多不规范的现象，诸如被挪用、被占用、补偿方面的差别对待(干部及亲属得到更多的优惠)等，致使农民的“保命钱”和政府微薄的补助不能真正用到。

2012年江苏省新型农村合作医疗条例指出新型农村合作医疗基金以县（市、区）为单位统筹管理。鼓励有条件的设区的市对市辖区实行统筹。统筹地区人民政府应当建立新型农村合作医疗基金财政专户，统一管理和核算新型农村合作医疗基金。筹资标准应当不低于本地区上一年度农村居民人均纯收入的百分之三，并应当高于国家最低筹资标准，其中个人缴费比例一般不超过筹资标准的百分之二十。

在筹资标准方面，2012年的新农合筹资标准为每人每年300元。其中政府补贴部分由原来的200元提高到240元。报销比例方面，与2011年之前的新农合相比，也有不同比例的上调。根据规定，个人缴费标准由每人每年30元提高到60元，但同时报销比例也同步提升。乡镇卫生院住院报销由之前的65%提高到80%，县级医院报销由55%提高到60%。最高补偿标准提至14万元。2012年调整后的新农合门诊医药费报销方面，乡镇定点医疗机构就诊的由25%提升至35%，社区卫生服务站就诊的由15%提升至20%，门诊补偿每人每年累计额由300元提升至500元。但是, 不同县（市、区）筹资水平差异较大。在开展新农合的96个县（市、区）中有14个县（市、区）的人均筹资水平已超过200元, 其中以无锡新区最高, 已达355元；而筹资水平较低的县（市、区）有43个（主要集中在苏北地区），人均筹资仅不到200元^[3]。当然筹资水平较低主要与当地经济负担能力有关。

（二）部分地方补偿比例偏低

虽然全省参合农民的住院费用实际补偿比近年来在不断提高, 2008年已达39.26%, 但与参合农民的期望补偿比还有较大差距。另外, 2010年在开展新农合的96 个县(市、区)中有9个(沛县、高邮市、泰兴市、亭湖区、丹阳市、江都市、宝应县、镇江市区、丹徒区)住院费用实际补偿比低于35%。补偿比例偏低的原因主要有：筹资水平低；目录外费用高，而可报销费用比例偏低；基金分配不合理，门诊统筹资金分配过多；当年基金使用率过低等。

（三）部分地方医疗费用增长过快

2011年全省参合农民的次均住院费用为4304元，略低于东部地区（4375元）但远高于全国水平（2799）元。另外，在开展新农合的（96个县市、区）中有13个县（市、区）的次均住院费用超过6000元，有7个县（市、区）次均住院费用较上年增长30%以上，有8个县( 市、区)次均住院费用较上年增长20%~30%。比较分析我们可以看出，医疗费用增长过快的主要原因是：靠近城市的参合患者过多流向大中型医院；部分医疗机构的医疗服务不规范，监管乏力。

（四）部分地方基金使用额度不合理

2012年全省新农合基金平均使用率为93.34%，当年平均结余率为5.34%，基本符合基金收支平衡、略有结余的要求。然而，有部分地方基金使用额度不合理，其中有12 个县（市、区）当年基金使用超支，需动用往年结余或风险基金弥补。另外有8个县（市、区）当年基金使用过少，其当年基金使用率低于80%。当年基金超支的主要原因是：补偿标准提高，而筹资标准没有相应增加；基金累计结余较多，为减少结余，提高补偿标准（或二次补偿），使当年超支。而当年基金使用过少的主要原因可以归结为补偿方案设计不合理，没有进行科学测算。

（五）部分地方乡村卫生机构服务水平不高

全省有部分地方，尤其是苏北的部分乡镇，由于其乡镇卫生院和村卫生室基础设备设施不健全，尤其是高水平医疗技术人员缺乏等因素影响了乡村卫生机构的服务水平。据省卫生厅统计，在全省的6. 5万余名乡村医生中，中专及以上文化程度的占29.4%，初中及以下的占44.4%，学历层次明显偏低。乡村卫生机构缺少高水平医疗技术人员，使得参合农民对它们的医疗服务水平存在疑虑，就诊意愿明显较低。

四、完善我省新型农村合作医疗保险的具体对策

（一）进一步完善新农合筹资机制  

1．通过立法改自愿参加为强制参加原则。（1）在新农合资金筹集过程中，要以家庭为单位进行筹集，农村居民只能以家中合格的家庭成员为一个整体并且确保全部都要参加。按照一定标准将每个家庭成员筹得的资金合并在一起，这样相比以个人为单位筹资可以限制家庭内的“逆选择”现象^[4]。（2）对于农民因受到风险保护意识、健康预期及其他社会、经济因素和新农合目前存在的问题等多方面的影响，在自愿参加原则下容易形成“逆选择”问题，需要加快新农合立法进程，通过法律手段强制农民参加来减少这个方面的问题。

2．由于我省现在对农业的各项补贴都很多，可以在参合农民允许的情况下用此费用抵扣保险费，这样一方面可以节省程序，另一方面从心理上减少参合人员对缴费的排斥。同时也可以继续推广已经相对成熟的滚动筹资方式。  

3．进一步提高筹费标准。首先，继续加大政府补贴力度。新农合弱吸引力的主要原因之一就是补偿比例过低，政府应逐年增大新农合资金扶持力度，逐步增加大病补偿比例，简化报销程序，增大新农合的吸引力；其次，鼓励企业、社会组织多方筹资，拓宽筹资渠道；再者，可以适度的提高个人交费标准；最后，完善公共财政资助机制，要保证政府筹资水平随财政收入的增长而提高，建立政府资助的动态增长机制。  

4．应建立一个长期稳定的政府筹资制度的保证机制。我省政府可运用行政、经济等手段，将新农合的实施情况与地方官员的政绩挂钩，促使地方政府支持新农合，将有限的人力、财力、物力投向新农合的发展。  

5．明确各级财政职责。要确保各级财政的资金及时到位，必须明确规定各级财政承担比例，并作为一项固有制度沿袭下去，严格按制度的规定履行财政责任。

  （二）加快立法进程 

合作医疗在法律文件中唯一出现的地方是中华人民共和国宪法，宪法规定“国家逐步发展社会保险、社会福利、公费医疗和合作医疗等事业，以保证劳动者享受这种权力。”该规则还是在1978年被写进去的，此后，合作医疗只是出现在中央的文件或决议中，但从未上升到法律的高度。相关立法的滞后已经严重制约新农合健康发展。但同时，新农合制度从筹资到管理监督已明显具有社会保险性质，因此，应该尽快以立法的形式加以确认。只有明确了政府的职责、农民的权利和义务、村集体的扶持责任等，才能保证新农合持续、稳定的发展。  

（三）加强定点医疗机构管理  

 1．引进竞争机制，以提高定点医疗机构服务质量为出发点。建立优胜劣汰机制，进行严格奖惩，以提高定点医疗机构为民服务的意识与理念，进而促进医疗服务与水平的整体提高；同时，明确定点医疗机构的责任与义务，制定以提高服务质量为目的的量化考核体系。

2．要增加行医过程和药品单价的透明度，让病人享有充分知情权；接受广大患者的监督，防止违规违纪现象发生。例如，加强对各定点医疗机构医药收费的监督管理，严禁医务人员工资与药物、检查、治疗等各种费用提成挂钩，规范目录内用药，防止乱收费、乱用药和大处方。同时，加强医务人员职业道德教育，健全医德医风考核评价体系和激励奖惩制度，并将效益工资、奖金等向模范执行合理入出院，合理检查、用药、治疗、收费的医务人员倾斜，以提高积极性和自觉性。 各定点医疗机构要把社会效益放在经济效益之上，建立和完善各项规章制度，规范医务人员行为，显现良好的医疗形象。 

3．加强信息化建设。为了方便结报，提高办事效率，必须加强新农合管理运行系统的信息化建设。建议由省卫生厅出资设计全省统一的软件系统，使新农合的结报模式与城镇职工医疗保险的结报模式相同。这样可以解决好两大难题：一是农民看病报销可以即看即报，不需要农民垫付报销费用，提高工作效率；二是费用报销实行电脑自动审核，克服人为关系等因素的干扰 ^[5] 。

（四）扩大受益面、提高补偿标准  

1．我省属于经济发达地区，政府和农民都相对比较富裕，基本达到小康水平，此时可以将基本医疗，即小病保险也列入新农合之中，以化解逆向选择的风险，并有效提高参保率。为此，我省应因地制宜，协调好住院补偿和门诊补偿的比例关系，保大又保小。曾有专家通过数据分析给出建议：住院补偿基金(含门诊大病)应占总基金的70%～75%，门诊补偿基金占总基金的25%～30%。

2．新农合参合农民的住院费用实际补偿比水平还较低。目前，只有在实施重大疾病保障方面，比如对肺癌等20类重大疾病，确保符合救治条件的人员全部纳入保障范围，新农合报销比例达到70%以上，对补偿后个人负担费用超过大病保险补偿标准的部分，再由大病保险按照不低于50%的比例给予补偿，进一步解决农村居民由于疾病导致贫困或致使原本生活稳定的家庭变得贫困等问题。其中对新农合的财政补助力争全省提高到人均350元左右，各级财政补助不低于280元。应确保政策范围内住院费用报销比例不低于75%，让农村居民看得起病。 

3．学习商业保险，明确大病统筹中“大病”的范畴，进一步扩大报销范围；尽快完善报销方式，使报销手续变得简化，不再那么繁琐；增大农民受益面。目前，大病统筹中“大病”的概念较为模糊，只有一部分重大疾病纳入范畴，居民大多不太清楚哪些才是在范畴之内的。所以，有必要明确大病统筹中“大病”的范畴。再者，住院病人对参合的群体而言是少数，可以根据各地区农民患病病种的特点，将地方病、慢性病及一些特殊病种也纳人大病统筹之中。  

4．只有做好预防保健工作，才能从真正意义上保大病。对年内没有动用过新农合基金的农民，免费安排一次健康体检，以提高“对身体自我感觉良好”的农民参与合作医疗的积极性。同时，让那些身体有隐形疾病的人积极参保，以防日后住院看病没法报销的情况出现。

5．严格执行有关基金结余的规定。年底基金结余较多的地区，可以开展二次补偿或健康体检工作，使农民充分受益。对年内结余的基金进行二次补偿，这样的话就可以提高住院费用补偿及基金使用效率。 

6．放宽用药目录。为提高农村居民参加合作医疗的积极性，提高补偿水平，应结合农村实际适当放宽基本药物目录，增加药物品种，并给地方更大的自主权，以满足治疗地方病的需要。 目前，仍然有很多药品不在报销范畴之内，居民依然要花很多钱购买非报销药品，有人花费过高的时候，就会埋怨新农合根本没有什么作用。

（五）完善流动人口参合机制  

对于往返于城市和农村之间，进城从事短工、零工的农民，则仍纳入在新农合上；对于长期在城市打工的农民，可考虑将他们逐渐纳入城镇职工保障体系。不可否认，此时将遇到如下难题：该部分农民工在城市里看病就诊却到农村去报销，会提高新农合的基金支出。然而，能否从新农合中得到实惠是该部分农民工是否进行逆选择的关键。

因此，对该部分农民工，制定一些补充措施以吸引参合人员本地就医，如制定不同档次的报销额度，对于那些为了方便就医的参合人员，也可在外地治疗，但需办理登记手续，同时适用较低档次的报销额度；对于在本地治疗的参合人员，适用较高档次的报销额度。  

（六）新农合商业保险化  

新农合商业保险化，即将商业保险的相关机构引入新农合制度^[7] 。我省有些地区在新农合基金的运作上引入了商业保险机构参与管理，如江阴、泰兴分别与中国太平洋人寿保险公司和中国人寿保险公司进行合作，利用他们的网络和经验进行新农合基金管理，具体负责费用的结报工作。笔者认为采用该制度有以下几个优点：  

1．委托商业性专业机构提供公共服务，是发达国家政府管理社会事务的有效方式，也是我国实现政府职能转变的方向和趋势。此外，政府部门将新农合的操作职能外包给商业保险公司后，能够更好地履行新农合统筹、规范、组织和监督等公共管理职能。这样，长期以来的监督机制缺位、对医疗机构监管疲软等问题能够得到很好的监管 ^[6] 。 

2．节省政府运作和管理成本。由于政府管理能力不足（如管理成本过高）、管理资源短缺（如管理人员数量不足）等问题，导致基金运作成本较高，政府负担重。据有关统计资料显示，政府包揽合作医疗的管理费用消耗一般要占到总经费的10%以上。然而，商业保险公司拥有一批经验丰富的宣传、推销人员及专业管理人才，利用其现有的人力资源来运作新农合，将会大大节约政府的管理成本。同时，其成熟的精算技术可以一定程度上的精确费率，从而提高基金运作效率。根据测算，江阴引入太平洋后的运作和管理成本是行政部门分级成立专门组织、全面包办农村医保的三分之一。 

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