风险管理指南

全文

本指南旨在为包括船舶交通管理系统（VTS）在内的海上航标提供一个普遍的风险评估和风险管理方法，以便所有类型的风险得到有效管理。该指南可以用于评估航标和其它设施的最佳组合，包括生命、财产、环境和其它有价值物品的伤害或损失。本指南的附件包括一个应用实例以及所用到的风险术语的定义。应用本指南所介绍的风险管理方法的其它实例在可获得时将发布在国际航标协会的网站上（http://www.iala-aism.org）。

为了使不同的海上航标管理当局能够持续地应用该指南，采用一致的、系统的方式清晰表达风险管理程序文件和做好正式记录是非常重要的。这将确保风险管理过程非常清晰，易于理解，不论应用者在应用风险评估和有关技术时的经验和背景如何。

在过渡阶段，本指南提供试验性应用的基础，目的在于验证正式使用风险管理程序的可能性。通过一段时间的实际应用后，该指南将被重新审核，如有必要将对其进行修改和更新。

风险管理决策过程

本指南中描述的风险管理过程包括五个步骤，这些步骤均采用了一个标准化管理或系统分析方法：

a． 识别风险/危害；

b． 评估风险；

c． 确定风险控制措施；

d． 做出决策；和

e． 采取行动。

采用风险管理过程的重要性

组织机构应该不断发展自己，以便在发生变化时维持生存和满足他们的要求及目标。作为当前发展内容的一部分，控制风险变得越来越重要了。

风险是在将来可能发生的某些事。各种因素比如技术革新、复杂事物和日益增长的社会和文化的关注，使得预测未来会发生什么事情变得愈加困难。风险管理包括对未来事件的场景分析、它们发生的可能性和对利益相关者的影响和可接受程度。这类信息对平衡“项目完整性”和“有限的资源”这样的问题是很重要的。简单地讲，资源的有限性能严重影响项目完整性，包括组织机构的确保继续达到与先前一致结果的能力。组织机构需要现代的管理方法，包括风险管理，以便对保持项目完整性做出判断。对风险水平的直觉和系统分析能力，包含在组织机构的过渡和新机会中，它能帮助及时做出决策，并论证预期的后果。

个人和组织机构每天都在有意识或无意识地应对风险。为了更系统、更明确地控制风险，就需要有透明度、责任心和可靠性。公共部门的改革和技术进步可以获得透明度，透明度引出了责任性，并潜在地影响可信性。把风险管理结合进日常管理和运作实践可为预见透明度问题、控制责任性后果、保持可信性打下基础。当利益相关者确信组织机构“处于控制中”时，可信性就被保持了。要使利益相关者获得这种确信，组织机构在系统地、不断地识别、评估和控制风险时，其在计划、报告和利益相关者接触上要保持透明。实际上，一个组织机构必须把风险评估和风险管理纳入自己的管理系统中。

风险管理的时间性

风险也有时间性，应该认识到风险管理过程是循环的，任何时候都可以回到以前的步骤。

风险管理过程的灵活性

风险管理包括估算、假设、采取对策和步骤，这些都由人来完成。在许多情况下，即使所有这些环节都不确定时，也必须做出决策。因此，大多数风险管理方法是分析这些不确定因素，想出对策来监视事件，以便及时调整决策应对超出预期变化的不确定结果。

为很好支持所获得的决策结果，风险管理要包括决策本身需承担风险的目标。在今天的资源环境中，由于不存在零风险的情况，因此决策本身就需要承担一定的风险。可是，如果在做出风险决策后不允许进行调整，就会逐渐削弱及时做出风险决策的这种理念。在风险管理过程中应该允许调整。允许调整包括在调整中学习以避免将来的风险。管理者能够承担已知有问题的任务，但是在新的不确定领域，他们需要获得允许调整的支持。监视估算、假设和人们采取对策及步骤的行为，将保证及时地识别和实施调整。

咨询和交流

针对财政的改革已经增加了权衡由大多数组织机构提供的选项和服务的需要。在这些折衷选择中，风险通常是一个因素。可是，除折衷选择外，在研究控制风险的政策方面继续与利益相关者磋商和交流有三个有说服力的原理。

第一是原则，即项目管理人员应与利益相关者磋商，同时要有一个相对的共识即利益相关者有权利参加决策，并且对决策的基本内容有知情权。尽管广泛磋商的好处是公认的，但大家都知道通常是由计划管理人员做出最终决定。应该承认的是，尽管广泛的磋商有很多益处，但是项目管理人员通常还是有最终的决定权。事实上，无论参与者是否被授权制定政策，所有涉及的公共过程，都必须解决利益相关者在决策过程中所处角色的问题。

第二是信任，即相信有关的才智并不限于科学专家和组织机构的官员，利益相关者也常常提供决策者得不到的相关信息。

第三是基本原理，即广泛的磋商可以减少冲突，增加航标管理当局决策的可接受度或信任程度。与这点有关的是，对信任重要性的认识逐渐提高，已成为影响所有利益相关者如何感知风险的一个因素。因为利益相关者经常有独特的洞察力或决策者不能获得的相关信息，与利益相关者的有效交流和磋商能够加深决策者对风险问题的理解，使决策更好、更有信息含量。同样，有效的交流是决策者提高利益相关者对他们的信任程度的特有机会。随着可信度的提高，项目的可接受性和符合度就提高了，从而增加了项目的安全性。相反，不适当或缺乏交流可减少会信性，严重阻碍目标的实现。

信息和数据

风险管理过程的每一步都需要适当的数据。当数据得不到时，专家判断、物理模型、仿真和分析模型可以用来获得有价值的结果。

事故报告、直接过错和操作失误的数据对于做出更平衡、更前瞻、更有效的决策是很重要的。对使用的数据应进行评价，以便识别其不确定性和局限性，并评估其可靠度。

文件需求

在整个风险管理过程中，有大量的文件需求，尤其是在评估针对生命、财产或环境的风险时。如果看到的问题相对而言是微不足道的，那么文件需求可以适度，但仍是必须的。

文件：

a． 帮助解释决策；

b． 在做出决策之后帮助维护决策；

c． 为将来的风险管理过程提供参考，以便促进持续不断地改进；

d． 起到监控作用；

e． 为所有决策提供根据，所有决策都是取自这些基础信息；

f． 提供事件进行过程的记录；和

g． 有利于将决策的原因传递给利益相关者。

文件要尽可能地像诉讼文件一样的详细和全面。然而，文件要重点向利益相关者展现：所做的决策、与决策相关的问题、和/或决策者可获得的资源等。应重视描叙过程，而不是做过分的文书工作。

文件对将来的决策可能是很重要的资源，文件的缺失可能会产生严重的问题。被提供的文件的数量应该是一个被仔细考虑的事情。出于保密考虑，还有一些文件需要保持它的机密性，不能外泄。

风险管理过程

步骤 1 - 识别风险/ 危害

范围

步骤 1 的目的是：针对需要评审的问题，识别风险/危害，并生成按优先次序排列的风险/危害清单。通过使用标准方法来识别与事件有关的风险/危害，并且通过运用可用数据和判断的组合来筛选这些风险/危害，就能实现这一步骤。

定义问题/ 触发

对所需分析的问题及其边界进行仔细定义，同时阐明与之有关的风险问题。这通常是这一过程中最困难的阶段。然而，从根本上说它又是最重要的。风险管理过程始于许多原因，包括：

a． 周期性的安全检查；

b． 监控系统（包括以前系统的影响）；

c． 紧急情况、事故或者事件；

d． 公众请求或者抱怨；

e． 组织机构工作上的其它的决策、改变、或者更改；

f． 许多内部或外部事件，包括资助、操作和技术上变化。

为了避免混淆，困难和问题必须被特别定义并备有证明文件，并且应该一次一个被处理。按优先次序排列问题是很重要的。随着获得的信息越来越多，这些问题也许会在整个过程中发生变化。例如，新问题也许会出现，问题也许终结了，或者问题的优先次序发生变化。

咨询利益相关者

在这期间，依据情况，为了确认或者定义问题的范围，识别利益相关者并与其进行磋商是有利的。通常，一个组织机构的决策人同外部的利益相关者相比，对一个问题的重要性的感知程度有很大的不同。

显然，对每一个要识别的问题的确认，没有必要涉及所有外部的利益相关者。然而，决策的影响越大，关注越重，所包括的利益相关者就应该越多。当处理一个更加复杂的问题时，为了更好的解释决策结果，需要包括更多的利益相关者。

危害识别方法

用来识别危害的方法一般包括创造性方法和分析方法的组合，目的是为了尽可能多的识别出相关的危害。创造性方法将确保危害识别过程具有前瞻性，不仅仅局限于过去已经发生的危害。典型的做法是有组织的进行团体讨论，目的是识别事故和相关危害的原因和影响。对故障的考虑在这个过程中也许能有帮助。专家团应该包括多方面的专家，例如导航设备设计专家，和在危害识别过程、人为因素整合中有造诣的专家。有组织的团体讨论会议也许可以持续许多天。分析方法保证历史的经验被恰当的考虑，并且能典型的运用背景信息（例如适用的规则和规章，事件范畴的可用统计数据以及人员危害、有害物

质、着火源等等的危害清单）。

应该用标准方法对每一事故范畴的可能原因和后果进行粗略分析，该标准方法可根据所考虑的危害问题来选择。

危害的种类

概括的说，五种类型的危害产生风险：

a． 自然危害，例如洪水、暴风雨、地震、生物危害和其它自然现象；

b． 经济危害，例如通货膨胀、经济萧条和税费征收额的变化；

c． 技术危害，例如系统或者装备失灵、着火、爆炸、退化以及空气/水污染；和

d． 人为因素，例如由没有经过很好培训或者身体疲劳的人所造成的错误或疏忽，或者有意疏忽，破坏或恐怖主义行为；

e． 操作危害，例如搁浅触礁、碰撞、打击和其它有害的事件。

损失的种类

五种类型的危害有可能造成七种不同类型的损失：

a． 健康损失，包括死亡和受伤；

b． 财产损失，包括不动产和知识产权；

c． 经济损失，导致费用上涨和收入下降；

d． 当组织机构被指控玩忽职守时，随之所发生的职责损失；即使没有过失，这种情况也必须辩护。职责损失能够毁灭或者蓄意破坏一个组织机构；

e． 人员损失，导致重要员工的缺失；

f． 环境损失（对土地、空气、水、植物和动物的负面影响）；和

g． 声誉或者地位损失。

危害识别

危害识别能被总结为三个子任务：

a． 系统、全面的考虑已知的危害源或者初始事件，通常可以通过回顾过去的事故和损失来识别；

b． 团队头脑风暴，这个团队能理解所考虑系统的所有方面情况。在团队领袖的领导下，可系统的列出危害清单，以识别出某危害如何引起风险；和

c． 对风险场景的出现频率和后果的初步分配。这项工作有助于决策者在风险估算时，有效选择哪些风险场景将被进一步深入分析，（对行动或者对频率和后果的更详细估计），哪些将被搁置。

风险的主要起因

风险的主要起因包括：因缺乏足够管理程序变化而带来的管理失败；当过程失败时缺乏调查和跟踪；在组织机构内缺乏对一个事故的调查方案等等。

人为因素的合并

人为因素是事故发生和避免的众多决定因素中最重要的因素之一。人为因素问题应该在风险管理框架内被系统的处理，把它们同事故的发生、潜在原因或者影响直接联系起来。因此，要有一个合适的方法来合并人为因素的总体作用。

风险识别

风险确定可以通过已识别的危害和各种各样的方式来完成，包括：

a． 失败方式和影响分析；

b． 可能的话，利用已有经验和报告，分析历史事故数据；

c． 故障树分析；

d． 事件树分析；

e． 危害和操作上的研究；

f． 专业的判断（内部和外部专家的）；和

g． 个人观察（例如现场考察）。

因为大多数问题是很复杂的，所有的风险不可能都被识别出来。总是有一些风险只有当事故发生时才能被识别出来。

结论

步骤 1 的输出包括：

a.按照优先次序列出风险/危害/有害事件的清单；和

b.对风险/危害/有害事件进行初步描述。

步骤 2 - 评估风险

风险评估包括两个主要的子任务，风险估算和风险评价。

步骤 2a - 风险估算

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