摘 要

当前，我国医疗保险业发展迅速，但医疗保险欺诈现象经常发生，由此对医疗保险业的发展带来不良影响。构建新型有效的医疗保险欺诈管理模式，有助于保障医疗保险业的健康发展。

本文首先论述了区块链技术的特性，分析了我国医疗保险业存在的主要欺诈问题及其成因，论证了区块链技术应用于医疗保险欺诈管理的可行性；接着，针对我国医疗保险业现存的病后投保、隐瞒投保、重复投保、伪造骗保等欺诈问题，运用区块链理论，提出通过建立电子医疗病历及医疗保险共享数据库、访问控制机制和医疗保险智能索赔合约等方式来加强医疗保险欺诈管理，建立了基于区块链技术的医疗保险数据共享防欺诈模型；最后提出了应用区块链技术管理医疗保险欺诈的建议。将基于区块链技术设计出的医疗保险欺诈管理模式应用到医疗保险业中，可以提高现有的医疗保险欺诈管理水平，实现对医疗保险欺诈的有效管理。

关键词：区块链；医疗保险欺诈；共享数据库；访问控制机制；智能索赔合约

Abstract

At present, China's medical insurance industry is developing rapidly, but the medical insurance fraud often occurs, which has a negative impact on the development of medical insurance industry. Building a new and effective medical insurance fraud management model will help to ensure the healthy development of the medical insurance industry.

This paper first discusses the characteristics of blockchain technology, analyzes the main fraud problems and their causes in China's medical insurance industry, and demonstrates the feasibility of applying blockchain technology to medical insurance fraud management. Then, for the fraud problems such as after-illness insurance, concealed insurance, repeated insurance, fake fraud etc, in China’s present medical insurance industry, the paper proposes to establish electronic medical records and medical insurance shared database, access control mechanism and medical insurance smart claims contract to strengthen medical insurance fraud management, and builds a medical insurance data sharing fraud prevention model based on blockchain technology. Finally the paper gives suggestions for the application of blockchain technology to manage medical insurance fraud. Applying the medical insurance fraud management model designed based on blockchain technology to the medical insurance industry can improve present medical insurance fraud management and realize effective management for medical insurance fraud.

Key words: Blockchain; Medical insurance fraud; Shared database; Access control mechanism; Smart claim contract

目 录

摘 要 I

Abstract II

第1章 绪论 1

1.1 研究背景 1

1.2 研究方法与研究思路 1

1.3 国内外研究动态 2

1.4 主要内容与创新点 3

第2章 区块链技术及其特性 5

2.1 区块链技术的核心 5

2.1.1 分布式数据库 5

2.1.2 时间戳 5

2.1.3 工作量证明共识机制 5

2.1.4 非对称加密算法 6

2.1.5 智能合约 6

2.2 区块链技术的特性 6

2.2.1 去中心化 6

2.2.2 不可篡改 6

2.2.3 真实可靠 6

2.2.4 公开透明 7

2.2.5 信息安全 7

第3章 医疗保险行业存在的欺诈问题 8

3.1 医疗保险欺诈及其管理现状 8

3.1.1 医疗保险欺诈概述 8

3.1.2 我国医疗保险欺诈管理现状 9

3.2 医疗保险欺诈的类型及成因分析 9

3.2.1 医疗保险欺诈的主要类型 9

3.2.2 医疗保险欺诈的成因分析 9

3.3医疗保险欺诈管理应用区块链技术的优势 10

3.3.1 解决保险方与投保方信息不对称 10

3.3.2 实现医疗保险记录的共享 11

3.3.3 健全医疗电子病历信息的防护系统 11

第4章 基于区块链技术的医疗保险数据共享防欺诈模型 12

4.1 电子医疗病历及医疗保险数据共享模型 12

4.1.1 哈希算法 12

4.1.2 电子医疗病历及医疗保险数据共享模型 12

4.2 访问控制模型 14

4.2.1 模型元素定义 14

4.2.2 访问控制模型 14

4.3 医疗保险智能索赔模型 16

第5章 应用区块链技术管理医疗保险欺诈的建议 20

5.1 建立创新体系，解决技术难题 20

5.2 提供研发扶植，创设交流基地 20

5.3 专注人才培养，完善人才配备 21

5.4 加强行业合作，实现信息共享 21

5.5 制定行业法规，完善监管体系 21

第6章 结论与展望 22

参考文献 23

致 谢 24

第1章 绪论

1.1 研究背景

近年来，国民的健康风险意识日渐增强，越来越多的人开始关注健康保障问题。医疗保险在保障国民健康事业上扮演着重要的角色，人们对医疗保险的需求不断增加。2017年我国医疗保险基金收入达17931.6亿元，同比增长37.05%。但在医疗保险业快速发展的同时，其行业内部存在的诸如保险人与投保人信息不对称、医疗保险记录的不共享以及医疗电子病历信息安全防护系统的不健全等问题，都尚未得到解决，由此导致病后投保、隐瞒投保、重复投保、伪造骗保等一系列医疗保险欺诈事件层出不穷，医疗保险欺诈一直是医疗保险业健康发展的重大阻碍。

区块链凭借分布式数据库、工作量证明共识机制、时间戳、非对称加密算法、智能合约等核心技术，具有去中心化、不可篡改、真实可靠、公开透明、信息安全等多种特性，使得其在解决信息不对称及信息泄露等问题方面具有天然的技术优势。区块链技术的出现与发展，为解决医疗保险业的现存问题、找到欺诈管理的有效方式提供了新思路。因此，基于区块链技术探究建立新型有效的医疗保险欺诈管理体系十分必要。

1.2 研究方法与研究思路

本文研究拟采用以下三种方法：

一是区块链方法：本文拟将区块链技术应用于医疗保险欺诈管理之中，依靠区块链特有的去中心化、不可篡改、真实可靠、公开透明、信息安全等技术优势，达到改革现有的医疗保险欺诈管理体系，实现对医疗保险欺诈有效管理的目的；

二是模型研究法：本文拟根据学习到的区块链核心技术以及医疗保险的相关知识，探究建立出基于区块链技术的医疗保险数据共享防欺诈模型，构建新型的医疗保险欺诈管理机制；

三是文献研究法：由于将所建立模型实际应用于我国医疗保险业来检验建立模型是否可行有效的可能性较小，故本文的研究拟采用文献研究法，通过大量阅读相关文献来分析文章所建立模型实际应用于我国医疗保险业的可行性及可能面临的阻碍问题，从而可以得到更为严谨的分析结果，并根据此分析结果提出更为合理的建议，促进模型的实际应用。

文章研究思路如下：

本文主要关注区块链技术在医疗保险欺诈管理中的应用。全文通过对三个主要问题的研究分析，构成文章的研究思路：首先是研究区块链技术及其特性，这一部分着重通过学习区块链核心技术，了解其技术特性及技术优势；接着是考察我国医疗保险业现存的欺诈问题及成因，思考将区块链技术应用医疗保险欺诈管理的优势；最后是基于对区块链技术的分析，针对我国目前医疗保险欺诈管理体系存在的不足之处，思考如何运用区块链技术构造出新型的医疗保险防欺诈机制，并在探求医疗保险欺诈管理新方法的同时提出相关建议，改革我国现有的医疗保险欺诈管理体系，以达到更好的预防医疗保险欺诈事件发生的目的，为我国医疗保险行业健康快速的发展提供良好的环境。

绪论

研究背景与意义

研究内容与创新

国内研究综述

区块链技术

区块链核心技术

区块链技术特性

医疗保险欺诈

概述及现状

应用优势

类型及成因

防欺诈体系

共享数据库

智能索赔合约

访问控制机制

相关政策建议

结论与展望

图1.1 文章研究框架

1.3 国内外研究动态

医疗保险欺诈管理及区块链技术的应用一直是近年来学者关注的热门话题。

在医疗保险欺诈管理的相关研究中，Marina Evrim Johnson,  Nagen Nagarur（2016）指出医疗保险保险人及投保人的欺诈行为为医疗保险带来不必要的成本，已成为医疗保险系统的严重负担，为此，他们提出了检测医疗保险索赔欺诈的多阶段方法^[1]。李海澈、张军、王春鹏（2018）指出商业医疗保险欺诈的存在浪费了医疗资源，严重影响医疗保险市场的健康发展，建立健全的法律制度有助于减少保险欺诈事件的发生^[2]。邹韵（2018）认为保险欺诈是保险业发展的重大阻碍，作为保险欺诈事件最频发领域的健康保险业，建立完善的理赔管理制度是防范和减少欺诈的有效途径^[3]。

2008年中本聪首次提出区块链概念，在经历多次技术更新变革后，区块链目前正处于2.0技术阶段^[4]。在区块链技术的应用研究中，胡青、费禹（2018）将区块链技术应用于跨境支付体系，指出在“一带一路”背景下，区块链技术在解决个人信息泄露、跨国诈骗等跨境支付安全问题中可发挥出巨大作用^[5]。陈星潼（2018）对区块链与税收管理相结合的路径进行了分析，指出区块链技术在纳税遵从、纳税成本的降低等方面可起到促进作用^[6]。何定等（2018）指出中小保险公司在激烈竞争的保险市场生存和发展的重要手段之一就是运用科技力量降本增效，而区块链技术在中小保险公司的应用将助力于其在数据、信任及行业连接方面的创新^[7]。邓伟（2018）认为应用区块链技术，可帮助保险行业优化业务流程、提高保险理赔效率，促进保险行业可持续良性发展^[8]。

在区块链技术应用于医疗保险领域的相关研究中，Ahmed F. Hussein等人（2018）提出利用区块链不可更改及自治属性建立出的医疗记录数据共享系统，可充分解决与医疗记录安全访问控制相关的挑战^[9]。杜依琳（2018）通过分析得到区块链技术将可打破医疗支付中健康险直付的困境,助力健康险发展的结论^[10]。

通过查阅文献，本文发现近年来有大批国内外学者对医疗保险欺诈管理及区块链技术的应用进行了研究，但有关把区块链技术应用于医疗保险欺诈管理方面的研究却很少。因此，本文基于区块链技术建立医疗保险数据共享防欺诈模型，提出医疗保险欺诈管理建议，具有重要实践意义。

1.4 主要内容与创新点

本文的主要内容由六个章节构成，概括如下：

第一部分为绪论部分，具体分析了课题研究意义，并结合阅读课题相关文献，总结了国内外研究动态，明确了文章运用的研究方法及思路，清晰了本文的研究目的，为后续工作打下基础。

第二部分主要是研究区块链的核心技术与特性，这一部分主要是通过学习区块链分布式数据库、工作量证明共识机制、时间戳、非对称加密算法、智能合约等核心技术，了解到其具有去中心化、不可篡改、真实可靠、公开透明、信息安全等多种特性，明确了区块链在解决信息不对称及信息泄露等问题方面特有的技术优势。

第三部分是考察了我国医疗保险业存在的主要欺诈问题及其成因，通过分析我国目前医疗保险欺诈管理体系存在的不足之处，结合区块链技术特性，思考了将区块链技术应用于医疗保险欺诈管理的优势。

第四部分是基于对区块链技术的学习及对我国医疗保险欺诈管理存在不足进行的原因分析，运用区块链技术建立包含电子医疗病历及医疗保险共享数据库、访问控制机制以及医疗保险智能索赔合约的新型医疗保险数据共享防欺诈模型，改革我国现有的医疗保险欺诈管理体系。

第五部分是通过分析文章所建立模型实际应用于我国医疗保险业的可行性及可能面临的阻碍问题，提出促进模型应用于实际的相关建议。

第六部分是对本文的研究做出了总结，分析文章所建立模型对解决我国目前医疗保险欺诈管理体系不健全问题的作用，考察区块链技术的引进对改革医疗保险欺诈管理体系的影响，并对后续工作进行了展望。

本文的创新点主要包括：

一是针对不同用户特性设计出动态访问控制机制。

本文所设计的访问控制机制是由用户根据自身条件来建立的，具有针对性，不仅保障了用户的信息安全；也使医疗保险公司可在通过访问控制的情况下查询到投保方完整、真实、可靠的身体情况及投保情况信息，有效解决信息不对称问题。

二是设计出具需求针对性及服务针对性的医疗保险智能索赔合约。

本文是基于投保方客户及医疗保险公司达成的共识条件设计出的医疗保险智能索赔合约，合约将投保方客户需求及医疗保险公司服务统一在了一起，既具需求针对性又具服务针对性。该合约的建立使医疗保险进入自动理赔阶段，减少人为操作失误及欺诈的可能性。

第2章 区块链技术及其特性

区块链最早源于比特币技术，由中本聪于2008年首次提出，即是一种按时间顺序将数据区块相连，并以密法学原理保证不可篡改的链式数据结构分布式账本^[11]。

目前区块链技术在多个领域得到了广泛的应用。区块链技术给知识产权保护的权属认定、权利流转等带来了巨大挑战,其去中心化的特质,使得其可在复杂的IP权限管理领域发挥应有作用。通过研究，发现具有动性和容易被无痕篡改的特点电子证据可利用区块链具有去中心化、不易被随意篡改和可信度高等特点提升了它的可采性和证明力^[12]。同时，在实践中发现区块链技术的不可逆和智能合约等特征利于精确和固化财务信息,在有效避免信息失真,并在降低成本、信息处理方面可发挥积极作用；区块链技术的特征使其在解决固化交易及处理问题中具有特有优势，因此其在会计信息系统中也得到了广泛的应用^[13]。此外，由于区块链可托管所有关于一件物品或艺术品的全部数据,包括目录细节、销售价格和出处,以及发票和真品证书，通过将艺术品数字化，从而构建一个艺术品交易市场，使得艺术品交易无需第三方中介即可进行，增加交易双方关联性，故区块链技术的诞生还有效促进了艺术品市场的繁荣发展。

2.1 区块链技术的核心

2.1.1 分布式数据库

传统数据库的数据存储网络不同节点上仅仅存储部分数据，由一个统一的中心节点即控制中心来决定其他节点上存储数据的调度，对数据库的任何操作都不可跨过这个控制中心。而分布式数据库则是一种存储数据网上所有节点均共享存储数据全部内容，数据的记录和决定是由所有节点共同完成的数据存储体系。