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关于马孔多井喷调查的最终报告

2011年3月1日深水地平线研究：

深水地平线研究组（DHSG）于2010年5月由灾难性风险管理中心（CCRM）的成员组成，以应对2010年4月20日Macondo井的爆发。DHSG工作的基本前提是：我们 回顾了解这个灾难的原因和原因，以便我们能够更好地了解如何进一步发展。 DHSG工作的目标是确定如何最大限度地推进国家油气资源发展所需的主要步骤。

摘要:

第一次进度报告（2010年5月24日）得出结论：

如果遵循现行的进步准则和做法，这场灾难是可以预防的。这种灾难性的失败似乎是由于多次违反公共资源开发法律及其适当的监管。

第二次进度报告（2010年7月15日）得出结论：

这些失败似乎深深植根于组织失灵和短视的十年历史。有多个机会适当地评估组织决策（即风险评估和管理）的可能性和后果，这些决定是由管理层希望“缩小竞争差距”和提高盈利能力的表现推动的。因此，虽然在正确的时间有正确的方式来做好正确的事情，但是管理层的观点还没有承认和接受自己的错误，也是一系列改变BP安全文化的承诺。

第三次进度报告（2010年12月1日）得出结论：

目前现有证据的分析表明，突发性爆炸的关键因素是高压、高温、高电荷、碳氢化合物未进入到油井。这种“环境”的重大变化被允许利用系统的障碍和防御的多重内在弱点来发展井喷。一旦井喷发生，系统的障碍和防御的额外的弱点就被暴露和利用，以发展Macondo的良好灾难。调查显示，澳大利亚离岸8月前发生的蒙塔拉井喷爆发事件发生几乎相同的情况。

现有证据的分析表明，当给予机会节省时间和金钱 。赚钱时，对某些事情进行权衡分析、安全生产。由失败的起因及案例分析，决策、沟通和组织管理过程存在着深层次的错误，使安全性受到影响，并导致爆发发生灾难性后果。

在Macondo井喷的时代，BP的企业文化仍然是埋在风险承担和成本削减中的企业文化，就像2005年（德克萨斯城）、2006年（阿拉斯加北坡溢出）和2010年（“ 溢出”）。 也许没有明确的证据、BP或其他组织在Macondo井项目中的人有意识地决定将成本放在安全之前。然而，管理组织及其人员行为的潜在“无意识的思想”，渗透到组织和行业中的文化影响，以及可以促进和培养具有高可靠性的组织系统。

回顾技术因素：

2010年4月20日晚9时47分（中央标准时间），水、油泥、石油、天然气和其他材料的不受控制地从钻井立管中流出来。由BP承包的距离路易斯安那州海岸近的墨西哥湾北部约5,000英尺的水域钻井密西西比峡谷252＃1Macondo井。在不受控制的流量开始之后不久，发生了一连多次爆炸和巨大的火灾。由来自Macondo的碳氢化合物驱动，火灾持续了两天。深水地平线在火灾开始后不久就被放弃，但126人中有11人丧生。36小时后船舶沉没，火熄灭。上升管和钻杆内侧弯曲在海底防喷器（BOP）的顶部，并在海底褶皱和破碎，喷出气体和油。

在接下来的83天里，相关人员采取一系列措施企图阻止石油进入墨西哥湾。这些尝试包括：

1.使用遥控车辆（ROV）干预（关闭BOP B / S（盲/剪）公柱和可变管柱（失败）。

2.关闭钻杆在海底的末端（成功）。

3.从海底的断路器上抽出油，并将其连接到上方的钻井船上的箱状收容装置（失败）。

4.使用插入管捕获从提升管端部喷出的油（部分成功）。

5.通过剪切弯曲和破裂的立管和钻杆内部并安装捕获装置（称为“顶帽”和下部船只立管包装（LMRP）帽），从BOP顶部捕获油（部分成功）。

6.通过在BOP中注入沉重的泥浆来杀死井。顶帽的油流量仍然很大（失败）。

7.卸下BOP顶部的残留提升管，并将螺栓固定在带有BOP的密封盖上。这成功地关闭了井，只有几个小的泄漏。

8.将沉重的泥浆倒入井中，以便将井下水排放出来，减少井口压力（成功）。

9.在倒入泥浆之后泵送水泥以永久地密封流动路径。这成功地关闭了井，只有几个小的泄漏。

10.在上述尝试中，钻了两个救济井以提供底部杀伤能力。 第一个救济井能够与井相交，永久密封Macondo井。

目前可用的证据的DHSG分析表明，Macondo井喷最有可能是由于底部的井下结构破裂，大约在海面18000英尺处，距离海底约13000英尺处。深水地平线钻探人员正在准备好后期生产和临时遗弃的准备。

深水地平线钻探人员未检测到大量的碳氢化合物进入井底，并多次测试未发现碳氢化合物进入油井。由于上部8,300英尺重型钻井液与较浅海水的井内位移，井内压力大幅度下降，从而允许大量气体从烃中释放出来。

随着气体在井筒内部升起，当它们进入表面附近的较低压力时，它们的体积迅速膨胀。井眼中的海水、钻井泥浆和其他流体被推到膨胀的气体之前。接着是来自储层的高压油、气体和其它流体。

相关人员在深水地平线的甲板上进行最后一次尝试，将气体、油和其他井液转移到油气分离器中。油气分离器旨在防止油井钻井泥浆中的海水污。

在接下来的几天中，随着井继续喷出，尝试使用海底遥控车辆启动防喷器。这些尝试也失败了。

深水地平线能够保持井喷和消防的效果接近两天，直到它下沉到下面约5000英尺的海底。当钻井单元沉没时，带有钻杆管的船用立管将单元连接到防喷器，并且远离沉没的深水地平线，并且折叠到海底。石油、天然气和其他储层流体能够从海底倒塌和断裂的海洋提升管和钻管中排出，穿过海底进入墨西哥湾的水域。

在接下来的83天中，多次企图抓捕、控制、分散和停止油藏流体到达墨西哥湾。所有批准的控制和减轻井喷反应的计划和准备工作都反复失败或无效。从而设计并建造了一系列特设系统，以捕获和控制石油。还设计、构造和实施了另一系列系统，试图阻止从井中逸出的流体和气体。在Macondo BOP上工作的最后一系列步骤需要在顶部拔出一个提升管适配器，并将螺栓固定在一个带有额外BOP组件的承压盖上。这允许在BOP的井中关闭，最终从顶部遏止井喷。

回顾组织因素：

这场灾难的组织原因深深植根于近海石油和天然气工业的历史和文化以及相关公共监管机构提供的治理。虽然这场特殊的灾难涉及到一组特定的组织，但是灾难的根源超越了这一组织。这场灾难涉及国际行业及其治理。

如果遵循现有的渐进性指导方针和做法，用最安全的技术，这种灾难是可以预防的。 BP的组织和运营团队没有安全文化功能。他们的制度并没有被推向所有表现形式的最大程度的安全目标，而是更倾向于遵循“堕落”的合规心态，而不是侧重于更大的目标。据观察，英国石油公司的制度“忘了害怕”。这个制度并不反映出一个拥有知情、报道或者只是文化的体系。该系统几乎没有证据表明，拥有快速学习文化的高可靠性组织，具有从系统安全信号中获得正确结论的意愿和能力。马孔多灾难是一个组织性事故，其根源深深地体现在系统的生产条件和保护条款之间的严重不平衡。

这场灾难也与BP德克萨斯州炼油厂的灾难相似。这些相似之处包括：

a）操作过程中关键时期的多个系统操作人员的故障；

b）不遵循所需或接受的操作指南；

c）被忽视的维护；

d）无法正常工作的仪器或其数据解释给出了误报；

e）对操作风险的不当评估和管理；

f）在关键时刻进行的多次操作与意外的相互作用；

g）操作组成员之间的沟通不足；

h）不知道风险；

i）将注意力转移到关键时期；

j）具有激励措施的文化，提高生产力而不增加保护；

k）不合适的成本和角落削减；

l）缺乏对人员的适当选拔和培训；

m）对管理变更的不当。

在这两种情况下，BP德克萨斯城和BP Macondo井灾都是由最初的失误发展成最终的失败。这些灾难都服务于许多其他灾害，清楚地表明工人安全和系统安全之间存在重大差异，也就是一个不能保证另一个。

期待：

内政部海洋能源管理局，法规和执法局（BOEMRE）已经开始实施短期措施。以前的矿产管理服务（MMS）已经被重组为三个组织，每个组织负责海上油气开发的不同方面（租赁，收入和监管）。这些措施都涉及技术和组织方面。在某些情况下，BOEMRE提出了与超深水（5000英尺或更长）深度的钻井和生产作业相关的长期技术和组织措施。

此外，全球BP深水地平线溢油和海上钻井委员会也处理了与高危险环境中钻井和生产作业有关的短期和长期政府监管技术和组织改革。美国工业公司和贸易组织（如美国石油协会，国际钻井承包商协会）也对各种技术和组织改革提出了建议，将在今后的运作中考虑实施。许多国际政府监管机构也以类似的方式作出回应。

发现：

发现1：石油和天然气行业在墨西哥湾北部超深水域开展了重要的下一代高危险勘探和生产系列组织。这些操作带来的风险（主要系统故障的可能性和后果）远远大于普遍认可的风险。风险的显着增加是由于：

1）硬件和人力系统的复杂性以及这些操作中使用的紧急技术；

2）超深水海洋环境（地质学，海洋学）造成的危害增加；

3）油气藏（非常高的潜在生产力，压力，温度，瓦斯 - 油比和低强度地层）；4）海洋环境对引入非常大量烃类的敏感性。

发现2：Macondo井项目失败表明，主要海上石油和天然气系统故障的后果可能超过上一代这些活动的几个数量级。如果主要系统故障的风险低于合理可行的风险，则主要故障（例如不受控制的井喷，生产操作爆炸和火灾）的可能性必须比BP Mocando井项目低一个数量级，可能在其他类似的计划或正在进行的项目中占上风。此外，需要重大发展来解决重大失败的后果，更需要可靠的系统，以便有效地避免主要系统故障。

建议：

一个有能力和富有成效的行业需要同样有能力和有成效的政府治理。很明显，内政部海洋能源管理局、管理和执法局（BOEMRE）、美国矿业管理局（MMS）的前身无法及时了解与有害碳氢化合物勘探和生产项目有关的事态发展。该机构长期从事人员配置和资助。MMS面临着与租赁、收入、能源管理和执法责任等重大内部冲突。这些冲突已得到承认，京东方重组组织为负责执行京东方海洋能源管理和执法职能的两个新的独立机构：安全和环境执法局（BSEE）和海洋能源管理局。

如果京东方能够实现其短期和长期目标和责任，那么国会必须尽快批准和授权所需的资金和人员增加。然而，即使有必要的资金和人员增加，京东方仍将需要大量时间来开发解决与超临界碳氢化合物勘探和生产项目有关的系统风险的能力。在此期间，建议BOEMRE聘请有经验和合格的非政府顾问、承包商、船级社和个人（例如退休的行业经理，工程师，运营人员）具有正确评估BAST以解决系统风险所需的能力以及高风险碳氢化合物勘探和生产项目相关。这将类似于以前由MMS为离岸项目使用的认证验证代理程序，从而为这些项目提供了特殊的危险和风险。

在美国境外工作的许多主要运营商已经开发并展示了将BAST应用于超有害碳氢化合物勘探和在美国与国际海上业务的生产项目。许多这些主要运营商非常熟悉全面的生命周期安全案例、RAM、高可靠性组织、高可靠性治理、高可靠性系统以及适当解决与超临界碳氢化合物勘探和生产项目相关的系统风险所需的其他先进过程。 这些运营商应该担当领导地位，以证明BAST可以在美国的海上业务中得到持续和适当的应用，包括由海上承包商和服务公司为运营商提供的业务。

同时，行业也必须解决升级选拔的重大挑战（具有适当人才的人要执行的任务）、培训（正常、紧急和异常活动）、指导、协作和团队合作从事与超临界碳氢化合物勘探和生产项目相关工作的管理，工程和运营人员（经营者、承包商、服务公司）。 在设计、加工和材料升级方面，有必要进行设计、加工以及材料升级，以实现BAST在这些操作中的实现，包括井喷预防和应急系统、井设计和施工（如水泥和固井工艺）、钻井、完井系统和溢油遏制和回收。

玛丽亚娜：

2009年2月BP应用于MMS，使用Transocean的动态定位浮动钻机Marianas在密西西比峡谷Block 252钻孔Macondo。许可证建议使用最佳可用和最安全技术（BAST）作为标题租赁授权协议中规定的标准操作程序。在最初的勘探计划中，BP证实了他们对“最坏情况溢出情景”的反应能力，估计为162,000 BPD（每天桶数）。 然而，在计划中，BP表示，与井喷相关的泄漏可能性被确定为“不太可能”，潜在井喷的情景被认为是“不需要的”。

图1.1 - Macondo井的位置

2009年9月BP与Transocean动态定位的浮式钻井单元Deepwater Horizon（图1.2）完成了在墨西哥湾北部良好的记录台式机。 台伯井在超过4,000英尺的水面上钻探，总深度超过35000英尺。台伯井很好地穿透了一座预计储量超过30亿桶石油的储层，这是一个主要发现。

图1.2 - 深水地平线半潜式钻井平台。

2009年10月Macondo井初步钻探于2009年10月6日开始，水深约5000英尺，BP估计，Macondo油田约有一千五百万至十亿桶石油。然而，BP后来表示，该领域的规模尚未确定，因为工程师在2010年4月20日爆炸前尚未完成相关测试。

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