对评估研究与政策分析下的生活质量评估的评价

Robert M. Kaplan
圣地亚哥州立大学
加州大学圣地亚哥分校
James W. Bush
加州大学圣地亚哥分校

本文描述了一种健康状态——福祉年。这一概念以年数和“生活质量”两个形式为依据，表达了一个健康程序项目。其中，“生活质量”与健康息息相关，用治疗方式和程序来定义；程序花费又通过福祉年的数量来划分。这一成本效用率的划分方式同样也可以用在普通的健康政策之中，用这种方式来对比不同程序的使用效率。这种广泛的标准化的健康状态措施，对健康方面的计划，决策分析，以及程序评估这三者有许多好处。心理学家给出的这样一个有关“福祉年”的例子，可以与其他健康方面的护理服务进行对比。

一个适用于政策分析的健康状态方面的全面的措施是十分迫切需要的，并且也在对健康服务调查的著作与文献中反复出现(见Chen, Bush, Zaremba, 1975; Fanshel与Bush, 1970; Hulka与Cassel, 1973; Stewart, Ware, Brook, Davies-Avery, 1978)。尽管众所周知，困难仍然不可忽视，但是这一需求还是大大刺激了人们去寻找合适的措施的渴望。

因为目前的医药调查中仍然存在许多问题，所以有些人就通过一个单一的指标去测评效率，比如舒张压测试或者是一些别的实验测试。然而这些方式是并不恰当的，因为隶属于不同的人口下，不同疾病群体的各自的干预方式所产生的相关结果之间的对比是各不相同的。

更进一步来说，这种对待疾病的相关措施，用来评估治疗方法的结果或是副作用，其实都是没什么价值的。比如高血压这种疾病，它可能导致胃部不适，恶心，甚至是很严重的残疾。这种情况下，若治疗只针对血压，就可能会忽略功能和症状上的治疗。因此，在各个对照群体中的评估和对比，要求所采用的治疗要对健康状态更加全面。

许多不同的适应症可以用作测评一般结果的措施。然而，大多数可用的措施并没有能力把死亡率和发病率结合到特定的同一组里，或者是把发病率措施彼此之间结合起来（Sullivan 1966)。由于Mosteller曾在美国科学进步协会上做主席报告（1981）时指出，现行的死亡率过于粗糙，以至于无法测量外科手术的有效性，因为外科手术的许多优点都是在提高生活质量时才能观察到的。

从单一死亡率发展出的另一个极值是发病率分化为不同种类，也可以称作维度，这是很难理解也是不可能去理性的相互分析的。一个真正全面的健康状况的措施必须把死亡率与生活质量合理地结合起来。

对于保健方案对比的一个主要方法是“人力资本”评估，它把人们的预期寿命收益与指定美元价值结合起来（Mushkin 1962），以此评定人们的生活。通常的卫生政策模式在20世纪70年代后期才被发展起来，是为了避免这种评估的歧视性偏见（Fanshel and Bush 1970）。这是最早的运用偏好措施的关于健康方面成本效益的方法论基础的调查（Weinstein and Stanson, 1977）。

福祉年

媒体经常通过死亡人数来评价一场灾难带来的结果，比如火山爆发，龙卷风，火车事故等。但是仍然有许多人虽然没有丧失生命，却还是仍然在这场事故中造成了部分的功能障碍与机能失调。要了解完整的影响，我们需要一个能把他们的压力方面的问题也囊括进去的方法。

寿命损失的总数是思考健康形式的一种思路。例如，假如现在有一个45岁的男人，他的预期寿命是75岁，若他在一场事故中丧生，那么我们就可以说这场事故带给了他30年的寿命损失。此外，如果18个人，每人都在预期寿命的基础上存在30年的寿命损失，那么灾难的整体影响可以被认定是540个寿命损失年（=18人times;30岁/人）。

还有两类仍旧活着的人需要被考虑进去：一类是过早死亡几率可能会增加的人，一类是生活质量可能被削弱的人。一般健康策略模型允许不同残疾程度的人（包括已死亡者，有症状者，以及有出现未来功能障碍的可能的人）互相比较。

若我们去跟踪记录一项适当的措施效果，我们就会发现，模型以被治疗者的生命长度为标准，去量化一些健康治疗方法的结果，并根据结果进行调整。因此，“福祉年”可以概念化的被等价定义为生活质量优质良好的一年，或者是没有功能紊乱，机能障碍等或者其他健康相关的问题的一年。

假定一种疾病在半年时间内降低了健康方面的质量，例如，若该疾病在一年进程时间消耗了0.500个福祉年，那么加诸两人身上，就是1.0个福祉年（=2times;0.500）的损失。同理，若一项医疗治疗给10个人每人提高0.100个福祉年的幸福水平，这样就会产生一整个福祉年，前提是这种提高在全年中都能够保持的话。

表一比较了一些使用普通健康政策模型来评估的保健程序。如表格所展示的这样，福祉年概念是一个用来比对多种多样的程序的效率的有力有效的工具。然而，要做到有意义有价值地评价福祉年，我们还必须明白框架下决策理论的根源。

表一 多程序福祉年的对比

决策理论基础

处理和决策涉及到许多不同的因素。通用模型采用“一人一票”的方式，广泛吸取整个社会和法律方面上的先例，不管经济状况或是其他社会属性，而是把每个人所拥有的生命与社会价值相等同。随着比较生活和不同的人喜好这一平等的基础上，我们可以直接把重点放在潜在的健康理疗，以及程序和政策在健康状况方面的预期变化。

改善健康状况意味着我们试图让人们以更高的“质量”去生活更长的时间，获得更长的寿命。随着这一关于目的的简要陈述，决策理论指导我们明确区分三个不同的概念或维度：（1）一个人可以及时到达并生活的任何国家；（2）在不同时间下，在不同国家的概率（“风险”）；（3）在某个国家的相对的主观愿望。这一概念的顺序是从健康理疗方案，到该目的的崩溃瓦解，即它的概念组成，对理解一般健康策略模型和福祉年概念的引出都是非常重要的。

算术方法也与“操作化”相关，比如因子分析。“操作化”健康状态是通过发展各式各样的属性的方法，但与之不同的是，效用最大化框架要求不仅要包括维度，还包括省略维度，并且维度要有模型。通常的决策模型必须细化，例如，人们应该认识到疾病状态（比如诊断，血液化验或组织改变）并不影响健康，也不会直接的产生人们的消极情绪；它们必须与它们所生成的症状和功能失调的属性相关（通过风险因素，预后或转移概率）。

正是这些属性构成健康相关的“生活质量”，并且直接与满意度，渴望度和效用相关联。同样也是因为来自这种方式，健康状态的表现（及其变化）具有要求的数学性质，而不是由其他“标准”或“索引”或聚合方法所掌控的，在表达相对重要性和成本效益等的优化模型中使用。

在用概念化的方式定义了维度以后，我们可以开发发展许多方法来测量不同的因子。我们首先以已成的分析为目的，将目标人群划分为社会性的和医学上的相似的子组（患者类型），并给每组的成员做记录。对于每一个患者的类型，我们把不同疗法和政策转换下的事件发生的顺序构造成一个“结构树”。此图不仅包括由决策者外部力量（通常是患者的疾病）决定的随机事件，而且还囊括了必须在未来的不同情况下才能做出的治疗选择。

因此，每一个生命预期效用的预估，都不仅仅只代表一个决定，而是在疾病史的当前表现和将来发展下的一系列决定。例如在研究结核菌素试验中，我们必须为了分析目的去确定结核病的发生或复发，是否会被医院收容并且住院治疗（Bush等，1972）。或者是在新生儿苯丙酮尿症筛查中，患病的小孩子在哪个阶段能够正常进食不再接受特殊饮食（Bush等，1973），诸如此类。

结论

在这篇文章中我们只能介绍健康政策模型的很少几个方面。对比与其发展相结合的困难问题，它具有较高的实用性。另外，一个模型中的不同成分可以用来：1.去测量医疗介入的效果与效率；2.去评估健康护理的质量；3.去评估不同人群的健康护理需求；4.去提高临床决策的制定；5.帮助去理解造成健康方面的多样性的原因（Ware, Brook, Davies, Lohr, 1981）

专注于研究评估方面的健康心理学家以及其他理论学家可能也会对关于不断开发和利用这些措施的诸如此类问题上感兴趣。其中的一些问题，包括使用合计的各指标的价值，引起精神症状的一般措施功能障碍的有效性，例如，用于检测样本差异的尺度的统计功效，折扣与贴现的作用，更好的成本数据，改良了的问卷技术，疾病特殊群体的应用，估计转移概率的方法，严格有效措施下的伦理问题（分配公平），以及许多其他方面。随着该领域的不断发展，我们期待一般卫生政策模型以及福祉年在未来的更广泛使用。

外文文献出处：http://libmusic.hznu.edu.cn:8080/newdb/dbindex.php

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Health-Related Quality of Life Measurement for Evaluation Research and Policy Analysis

Robert M. Kaplan

San Diego State University University of California, San Diego

James W. Bush

University of California, San Diego

The present article describes a unit of health status, the 'Well-Year,' which expresses the output of health programs in terms of the number of years and the health-related 'quality of life' produced by a treatment or program. Dividing the cost of the program by the number of Well-Years that it produces gives the cost-utility of the program. This cost-utility ratio can be used in a general health policy model to compare the efficiency of different programs or to assess the relative contribution of different programs and providers in the health care system. A comprehensive standardized measure of health status has many advantages for health planning, decision analysis, and program evaluation. An example demonstrates how the relative production of Well- Years by psychologists might be compared to the contribution of other health care services.

The need for a comprehensive measure of health status suitable for policy analysis has appeared repeatedly in the health services research literature (see Chen, Bush and Zaremba 1975; Fanshel and Bush 1970; Hulka and Cassel 1973; Stewart, Ware, Brook and Davies-Avery 1978 for reviews). This need has stimulated attempts to develop suitable measures, despite the widely discussed difficulties (Jette 1980; Keeler and Kane 1982; Sullivan 1966; Torrance 1976).

For many problems in medical research, it is possible to measure effectiveness using a single indicator, such as diastolic blood pressure or a laboratory test. These approaches are not suitable, however, for comparing the relative output of different interventions for different disease groups in different populations.

Further, such disease specific measures are of little value for assessing the consequences or side effects of the treatment (Jette 1980; Mosteller 1981). A treatment for hypertension, for example, may cause gastric irritation, nausea, and bed disability. A measure focusing only on blood pressure may miss the overall impact of the treatment upon function and symptoms. Overall assessment and comparison between groups requires a more comprehensive measure of health status that makes the relative importance of each component explicit (Fanshel and Bush 1970).

Many different indications have been used as general health outcome measures. Most of the available measures, however, are incapable of combining mortality and morbidity into the same unit, or of combining specific morbidity measures with each other (Sullivan 1966). As Mosteller noted in his presidential address to the American Association for the Advancement of Science (1981), death rates are too crude to measure the efficacy of surgery because many of its benefits are aimed at improved life quality.

The other extreme from mortality alone is the breakdown of morbidity into multiple categories ('dimensions') that are difficult to comprehend and impossible to rationally compare with one another. A truly comprehensive health status measure must rationally combine mortality with the quality of life.

A major approach to the problem of health program comparisons is 'human capital' assessment, which assigns dollar values to peoples lives according to their expected lifetime earnings (Mushkin 1962). The general health policy model was developed in the late 1960s to avoid the discriminatory biases of such assessments (Fanshel and Bush 1970). This was the earliest investigation of the methodological foundations of 'cost- effectiveness' using preference measures in health (Weinstein and Stason 1977).

Well-Years

The media often assess the effect of a disaster—a volcano, a tornado, a train wreck—by the number of lives it takes. Many other people, however, may be made partially dysfunctional by such events. To understand the full impact, we need a means of including their distress in our measure.

The total number of life-years lost is another way to think about health effects. For example, if a 45-year-old man lost his life in an accident, and we would have expected him to live to the age of 75, we might say that the incident cost him 30 life-years. Furthermore, if 18 individuals each had 30 years shaved off their life expectancy, then the total impact of the disaster may be thought of as costing 540 life-years (=18 people x 30 years/person).

Two categories of persons who remain alive must also be considered: individuals for whom the probability of premature death may have been in- creased, and those for whom the quality of life may have been diminished. The general health policy model permits various degrees of disability (including death, symptoms, and probabilities of future dysfunction) to be compared to one another.

When the proper steps have been followed, the model quantifies the health output of any treatment in terms of the years of life, adjusted for their diminished quality, that it produces or saves. Thus, a 'Well-Year' can be defined conceptually as the equivalent of a year of completely well life, or a year of life free of dysfunction, symptoms, and health-related problems.

A disease that reduces the health-related quality of life by one-half, for example, will take away .500 Well-Years over the course of one year. If it affects two people, it will take away 1.0 Well-Year (= 2 x 0.500). A medical treatment that improves the level of well-being by 0.100 for each of 10 individuals will produce one Well-Year, if this benefit is maintained over the course of one year.

The effectiveness of health programs and treatments can be compared with each other by the number of Well-Years that they produce. Dividing the cost of a p

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