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在实践中实施综合护理——学习MDTs驱动爱尔兰老年人综合护理计划

摘要：作为实施驱动关键因素的多学科团队（MDTs）的重要性，可以从这个案例研究中体现，该研究作为老年人综合护理方案（ICPOP）的一部分，在爱尔兰实施老年人综合护理的三个先锋试点开展。我们描述了MDTs 在服务提供环境中学习提供综合护理的实践，包括框架，资源，策略，挑战和遇到的障碍。

该研究由一组与ICPOP在国家计划和先锋试点层面合作的研究人员进行。研究表明，MDT是综合护理服务的重要驱动力。例如，跨试点工作的ICPOP MDT开发了新的服务模式和护理机会，排除故障并挑战了系统性现状，并打破了专业孤岛。并且它们也实现了方案目标。

尽管如此，研究进展受到组织因素的限制，包括了支离破碎的资金结构、高级决策者更替率高、缺乏多年度的资金和复杂的专业安排这些方面。

这项研究发现，ICPOP为卫生系统改革提供了实用和及时的见解。它涵盖了在国家、地方和社区各级交付的复杂性。MDT已成为一种管理复杂性事务并实现更广泛的改革目标（如以患者为中心和及时访问）的重要机制。

关键词：MDTs，综合护理，老年人，爱尔兰，实施，卫生系统改革

一、介绍

鉴于中高收入国家卫生人口统计数据的变化，综合护理是设计和提供人口保健、急性护理、初级护理和社区护理的一个重要概念。这意味着优化早期干预和及时获得社区护理，并强调社会支持和以人为本——所有复杂服务的交付目标。爱尔兰迟迟没有承诺制定全面的综合护理政策，直到2018年才正式采用一项政策，作为其为期十年的Slaacute;intecare改革计划的一部分，规划了通往全民医疗保健的道路。

本案例研究为研究爱尔兰综合护理的早期发展提供了宝贵的机会。由于它已成为该案例的关键，研究还试图探索MDT作为综合护理的关键实施驱动因素。

ICPOP是爱尔兰卫生服务执行委员会（HSE）的一项国家规划，于2016年成立，旨在改善有复杂护理需求的老年人的健康，其主要目标是在家中为他们提供支持。2016年至2018年期间，资金分阶段分配给位于全国各地的13个先锋试点，以建立基于社区的MDT和定制护理途径。在确定范围和建立证据后，这些地点开始与患者，护理人员和当地机构合作实施“老年人10步综合护理框架”。执行工作包括建立新的地方治理结构，重新界定专业角色和创建创新的“自下而上”的工作做法（见图1的10步框架）

图1 老年人10步综合护理框架。

本案例研究收集了三个试点在方案实施第一年后的早期经验，目的是确定在服务和系统层面上提供有效的综合护理学习经验，并为国家卫生系统层面改革提供信息，确定关键主题。

二、方法论

研究小组和ICPOP采用了案例研究方法，来突出实践中综合护理实施的描述性和组织性要素。通过参与者观察、访谈、文献分析和研讨会，探索了具有代表性的MDT在各自试点的工作生活经验，该研讨会为反思初步发现和受访者验证提供了机会。

我们选择参与者观察作为主要的数据生成方法，以强调实用和常见的工作方式。参与者在试点的观察过程——包括在医院，初级保健中心，社区医院和患者家中度过的时间——使工作环境的共享经验成为了可能，并提供了对实施变革的现实生活挑战的见解。

通过对案例文本进行分组、对案例数据材料进行内容分析，仔细审查材料，并使用MS Excel矩阵和叙述性文本构建对结果进行分类，能够完善站点描述。随着主题的出现，研究小组对其进行了讨论，并同意确定一系列可推广的主题。鉴于对MDT日常经验的关注，我们的目标是确定组织因素是如何影响MDT在实践中实施ICPOP 10步框架的。

这项研究通过了都柏林圣三一大学卫生政策和管理以及全球卫生研究伦理委员会中心（HPM / CGH REC）的伦理批准，作为HRB资助的爱尔兰全民医疗保健途径项目（HRA-2014-HSR-499）的一部分，遵循了标准协议，包括使用参与者信息传单，同意书，数据保护和匿名保证。

三、结果

在本节中，我们将描述与案例站点的接触是如何进行的，以及数据分析过程是如何进行的；我们还总结了“站点描述”的形成。这些描述了每个站点的背景和组成因素。最后，我们概述了所进行的组织因素分析的结果。探讨突出了一系列以MDT和ICPOP总体经验为特征的具体实施因素。

参与试点和站点描述

一名研究团队成员在每个试点花费了长达三天的时间，与MDT成员和观察员一起参与MDT活动，包括会议，患者咨询和家庭访问，并利用机会与个别团队成员对话，亲手记录了地点，工作环境，参与者及其互动的特征。

参与者观察过程中和过程后，我们对试点提供的与治理结构有关的材料（包括会议议程和会议记录、职权范围和专题介绍）进行了文献分析。还分析了次要数据来源，例如目标人群的人口统计数据，来建立对服务背景的意识。此外，还对包括临床医生和非临床医生经理在内的高级利益相关者进行了七次半结构化访谈。

所有数字化笔记都针对每个站点进行了整理和时间顺序排序。随着新信息的添加，我们反复审查了站点描述，以便通过每个试点的特征，对服务环境中的综合护理方案产生新理解。对这些数据进行了初步内容分析，以确定MDT在每个站点中遇到的主要挑战，以及它们的感知优势。通过使用MS Excel，并在研究团队成员之间进行讨论，提炼出了结果。然后，它们将作为“站点描述”与案例共享。

这些描述作为初步发现将提交给所有13个站点，该研讨会由89名ICPOP参与者参加。这为确保答复者的有效性和调查结果的透明度提供了一个重要机会。来自三个案例站点的参与者与研究小组讨论了他们自己的站点描述。来自每个站点的四到七名 MDT 团队成员参加了此次活动。在网络日之后，MDT成员也收到了书面反馈，并相应地修改了站点描述。这种迭代过程为完善、提炼和验证发现提供了机会。

影响实施的组织因素分析

我们使用了组织视角来识别和检查在ICPOP 10步框架下影响MDT在实践中实施综合护理的因素。

技能和能力

成功的ICPOP MDT的主要能力是信任。每周讨论转诊患者病例的会议表明，成员们彼此熟悉，特别是在农村地区。长期建立的关系导致了开放和高度参与的团队会议。一位 MDT 成员将其描述为'最强大的工具'。

老年病学家或病例经理通常领导讨论，并邀请所有成员为建立患者和护理人员或家庭档案做出贡献。成员们对人类老龄化状况表现出深深的尊重和理解。在某些情况下，在技能和经验允许的情况下，它们使患者能够自主管理自己的护理并对所涉及的可能风险承担责任。大多数核心MDT职位人员在成员和会议中表现出高度的活力和热情，这暗示了为ICPOP中心和站点团队设计技能组合的重要性。

团队成员和新机会

作为先锋试点，能够根据当地状况对10步框架的进行创新解释的自由，这种激动感与拥有使命感、共同目标以及紧密团队的支持，是在所有三个案例站点中都显而易见的。尽管可能缺乏特定角色的培训，但与其他 MDT 成员以及多个专业和非专业合作伙伴的沟通是成员新角色的重要动力。团队成员重视通过定期与项目级别的服务改进经理沟通、在ICPOP网络日等活动中交流想法和方法的机会。

不断变化的角色和改变护理模式的负担

角色定义和管理是 MDT 及其成员面临的一项持续挑战。角色基于新设计的职位描述，包括社区老年病学家，高级执业护士和病例经理的职位描述。虽然成员需要根据ICPOP目标和患者的需求来发展自己的角色，但许多人没有参与试点的战略规划，有些人不清楚他们角色的资金来源，无论是来自社区还是紧急预算。

团队成员表达了对如何衡量他们的绩效的担忧，例如他们的新角色与他们接受培训的不同。比如说，他们发现他们现在花更多的时间在沟通和管理上，而不是与患者直接接触。鉴于综合护理服务具有创新性，与患者接触时间减少，一些团队成员对传统职业角色的同事（包括他们的上级经理）如何看待他们表示担忧。

在社区工作而失去专业性技能的担忧也同样明显。尽管可以使用10步框架进行自由创新，但团队成员有一种感觉，即通过MDT实施综合护理的许多因素都超出了他们的控制范围。由于对服务的需求超出了MDT提供护理的能力，因此管理获得ICPOP服务的患者数量是一个重要问题。

同样值得注意的是，所有试点的MDT中女性人数多于男性，这可能是由于纳入MDT的各个职业中已建立的性别概况，但仍然突出了在确保综合护理实施多样性方面的挑战。

10步框架

高级管理人员积极报告了10步框架的实用性，该框架由ICPOP设计，作为试点开发新型综合护理结构，工作实践和护理途径的循证指南[9]。然而，一位团队成员强调了为具有不同需求的患者开发新途径的挑战，他指出“潜在的患者途径非常复杂，即使是在服务部门工作的人也很难驾驭它们'。一位成员反映将服务与个人患者需求相匹配的困难，评论说：'有些患者不适合系统'。

鉴于MDT作为综合护理的关键驱动因素的重要性日益显现，假设MDT需要系统支持，研究小组将在实施项目或系统级变革的更广泛背景下读取案例数据。考虑到这一点，地方、项目和系统层面几个因素得以确定。

我们确定了与MDT操作相关的许多组织和系统性挑战，这些挑战或多或少地影响了每个站点的ICPOP实施速度。以下关键因素被确定为所有三个地点具有特别强的影响（见表2）。在地方、项目和系统层面探索这些因素，可以表明对环境变化的支持程度，以及成功实现10步框架中设想的综合护理的可能性。

老年人口较多的地区或社会经济匮乏地区对老年人服务的需求较大。专业人员和机构之间的现有关系是成功实施的有力决定因素。全科医生缺乏对ICPOP的战略参与，反映了爱尔兰卫生系统的碎片化。公共卫生护士作为重要的社区临床医生，也没有显著参与。

其他挑战与政策背景有关。国家政策在明确健康发展方向和社会护理服务、综合供资和健全治理结构方面存在历史性弱点，在试点中被认为是取得进展的障碍。

10步框架作为指导决策的工具是有帮助的，但它显然受到组织和系统因素的限制。这些因素包括，资金结构支离破碎（例如社区和医院护理之间），高级决策者流动迅速，缺乏权威和对多年资金的承诺，缺乏对区域行政边界的明确性以及复杂的专业合同谈判。ICPOP未来供资的不确定性是这种先驱方案的一个固有特征，对中长期战略规划和资源是一项挑战。

据报告，国家电子卫生战略的执行进展缓慢也是一个制约因素。在缺乏适当数据系统的情况下，网站目前严重依赖具有机构知识、记忆和个人经验。一个站点已采取措施与当地一所大学合作，试用自己的电子健康记录和数字存储库。目前尚不清楚这是否有可能扩大规模，或者是否可以很容易地与其他地方、区域和国家卫生数据系统相结合。

四、讨论

基于团队经验、专业知识以及创造的机会，MDT创新应该得到支持。MDT成员作为具有改变实践经验的跨学科专业人员群体，为系统提供了更广泛的有用视角。

通过变革所面临的挑战需要得到正式解决，包括角色、资金和方案可持续性的不确定性，以及文化观念对职业地位的影响。成为先驱者是很困难的，理解MDT成员的恐惧很重要。这些担忧涉及业绩计量的不足、培训和新角色的能力之间的脱节、维持可管理的工作量、专业技能的丧失、同事的看法以及对ICPOP未来的不确定性。先驱者往往不得不在资源竞争激烈的环境中证明其资金的合理性，而不是其他可能更明确、基于证据需求的干预措施。

我们还注意到项目品牌和认同与共同的综合护理愿景的重要性、在集中领导和资源之间取得适当的平衡，以及10步框架的因地制宜。ICPOP在一线员工中树立了强大的品牌和积极的感受。沟通和外展活动，包括制定信息以引起不同群体的共鸣，这需要时间和资源，但似乎可以有效地赢得患者和同事的信任。扩大规模可能需要一个强大的品牌来提高知名度，并有足够的空间进行本地调整，解释和拥有该模式。新的适应当地的工作实践比任何单一模式都重要。

目前，ICPOP仅针对具有复杂护理需求的老年人。尚不清楚长期目标是建立永久性MDTs，致力于为全国各地的老年人提供综合护理，还是通过新的社区卫生网络（CHNs）将综合护理纳入所有服务。如果要将ICPOP从目前专注于复杂病例的目标规划扩大到包括需要更基

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