论文总字数：10894字

摘 要

新型农村合作医疗制度已经覆盖了江苏省的农村，融入广大农民的生活中，为农民所接纳。新型农村合作医疗制度使农民在医疗方面的支出减少，健康有了保障，也使农村贫困人口减少，给农民带了很多益处。但是在实际运行中，由于制度本身存在的一些缺陷以及不可避免的人为因素，仍然存在着一定亟待解决的问题。为了使江苏全省农民群众的利益得到更好的保障，需要政府、社会、农民群众的共同努力。

关键词：江苏省；新型农村合作医疗；农民权益；政府责任

The Operation and Improvement of the New Rural Cooperative Medical System in Jiangsu

Fang xuewen

（School of Marxism, Huaiyin Normal University, Huai’an Jiangsu 223300）

Abstract: The new rural cooperative medical care system has already covered the rural areas of Jiangsu Province, and it has been accepted by the farmers in the life of the farmers. The new type of rural cooperative medical care system for farmers to reduce the medical expenses, realize medical services, makes the rural poverty has improved, has brought many benefits to the broad masses of farmers life. But in actual operation due to some defects existing in the system itself, as well as the inevitable human factors, etc., still exist some problems to be solved. In order to make the Jiangsu province the interests of the broad masses of farmers to get better protection, calls for the joint efforts of government, society and peasants.

Keywords: Jiangsu Province; new rural cooperative medical system; farmers" rights; government responsibility

在医院我们会看到这样的场景：在新农合缴费窗口，几乎每个农民的手上都会拿着新型农村合作医疗的报销卡，他们凭借这张合作医疗卡可以直接按比例报销部分医药费。这说明，新型农村合作医疗（以下简称“新农合”）制度早已融入农民群众的日常生活，为广大农民群众看病提供了便捷。为了农民群众就医权益得到更好的保障，必须推动江苏新农合制度更趋完善。

一、江苏新农合提前三年全覆盖

新型农村合作医疗制度是一种由政府组织、引导、支持，农民自愿参与，个人、集体和政府多方面筹资，以大病统筹原则为主的农村医疗合作共济制度。从本质上来说，新型农村合作医疗制度是一种规范人们之间相互交往行为的正式规则或契约，它的目的是提供一种结构，使其成员可以得到一种在结构外不可能得到的额外的追加收入。^[1]

(一)新农合的任务是帮助农民减轻负担

我国农村人口仍然占全国总人口的大多数，而城市居民和农村居民的收入仍存在较大的差距。一方面，城镇居民的平均收入比农村居民平均收入高；另一方面，由于中国的福利制度，城镇居民能享受到大量的如：住房、医疗福利及财政价格补贴等隐性补贴，这使得农村居民和城镇居民之间的实际收入差距不断加大。在农村，由于经济条件的限制，农民生病不敢医的情况相当普遍。在高额医疗费的压力下，农村家庭因病返贫、因病致贫的现象经常发生。据相关统计表明，农村的贫困户中有70％都是因病导致。可是过去相当长时间内，农村居民的医疗保障问题都不属于社会的保障体系之内，农民权益受到了漠视和损害，这势必阻碍全面小康社会的建成。因此，新农合的任务就是要帮助农民减轻负担，改善农民生活，使农民身体更加健康，保障农民也能够分享到改革开放的果实，从而促进农村经济发展与社会稳定。

（二）江苏省新农合提前三年全覆盖

江苏省自2003年作为新农合的试点省份即开始试行这一制度，2005年，江苏所有县（市、区）就已全部纳入新型农村合作医疗推进范围，与全国相比，提前3年实现了农村居民“全覆盖”目标。截至到2008年年底，江苏省参加新农合的农村人员数目已经达到了大约4454万人，占到农村人口数量的95%，接连四年位居全国第一，基本做到了应保尽保。^[2]

江苏省新农合的参合率、基金使用率、住院费用实际补偿率，整体上在全国也处于领先地位。2008年，全省新农合累计筹集资金约146亿元，累计补偿金额共计大约137亿元，基金的使用率为93.13%；全省新型农村合作医疗住院补偿235.71万人次，人均补偿1625元，参加农村合作医疗的农民们，其住院补偿的最高限额从三万元全部提高到了六万元，在这之中，万元以上的补偿达到5.18万人，^[3]使农村摆脱了“因病致贫、因病返贫”的泥潭。

医疗基金的统筹层次由乡、村提高到了县级。为了使这一制度更好地为广大农民服务，省政府根据有关国家法律、法规的规定，并结合我省的实际情况，对这一制度不断地进行完善，在2011年通过并施行了《江苏省新型农村合作医疗条例》。新的政策加大了政府对农村医疗事业的支持，以农民自愿参加为首要原则，医疗基金的统筹层次由过去的乡、村一级提高到了县级，因此，基金的抵御风险能力得到了较大提升。^[4]

筹资标准和报销比例不断提高。2015年11月开始征收的2016年新农合的筹资标准为500元，其中，各级财政对新农合的人均补助标准在2014年的基础上提高60元，达到380元，农民个人缴费标准在2014年的基础上提高30元，全国平均个人缴费标准达到每人每年120元。目前新农合报销的比例为：

普通门诊	就医机构类别	起付线 （元）	报销比例	最高限额 （元）
	一级医疗机构	100	50%	3000
	二、三级医疗机构（中院医院）	550	40%
	二、三级医疗机构（其他医疗机构）	550	35%
住院、 特殊病门诊	一级医疗机构	300	75%	18万
	二级医疗机构	1000-2万	65%
		2万-5万	70%
		5万以上	80%
	三级医疗机构	1000-2万	55%
		2万-5万	60%
		5万以上	67%

资料来源：医保网2015年新农合报销比例

http://www.dajiabao.com/zixun/17011.html

（三）江苏新农合实施以来的改变

江苏省新型农村合作医疗制度自实施以来，给广大农民带来了很多益处，使得农村的经济有所发展，农民生活状况得到改善。

1.大病统筹减轻了农民的经济负担

江苏新农合不仅保障农民群众的基本医疗权益，还对农民实行大病救助制度。从2012年的11月份开始，胃癌、慢性髓细胞白血病、血友病等十二项病种已经被归入了江苏省重大疾病的保障范围之内，加上之前实施的八项大病，重大疾病保障病种已经增加至二十种。江苏省实施大病救治，依照定点、定额或限额以及临床路径管理，分病种付费，实际报销比例提升至70％－90％。^[5]

2012年10月，徐州丰县的高素娟在徐州市医学院附属医院被查出患慢性髓细胞白血病（简称“慢粒”），当时医生建议她使用“格列卫”（甲磺酸伊马替尼）治疗。但由于家庭经济状况不好，高素娟放弃服用，曾在网上购买服用过此药，医生怀疑是假冒的伪劣产品，所以一直都进行保守治疗。

2013年3月份，由省卫生厅等4厅局联合下发的《江苏省提高农村居民慢性髓细胞白血病、血友病医疗保障水平实施方案》正式运行，高素娟慢治疗性慢髓细胞白血病所需的格列卫，也被划入了江苏省卫生厅的特药救助项目之中。病人前三个月使用格列卫治疗的费用，新农合能够报销70％，患者个人仅需要支付费用的30％，并且，接下来的九个月的治疗所需药物，将由上海诺华贸易有限公司和中华慈善总会开展的“格列卫/达希纳患者援助项目共助计划”免费供应。^[6]

高素娟因为疾病基本没有收入，她的女儿是一名普通老师，月收入3000左右，儿子在外地打工，收入不稳定，一家的生活都比较有压力。因为新农合政策，高素娟一家只花了2万多，就享受到了最好的慢性髓性白血病治疗。经过几个月的治疗后，高素娟身体好转很多，并找到了一份比较轻松的工作，家里的负担也减轻了不少。

因此，当农民生病了尤其是生大病了，他们再也不用害怕，害怕高昂的费用会拖垮他们的家庭。因为新农合为大病医疗提供了保障，切实解决农民大病治疗的问题。只要参加了新型农村合作医疗，他们不需要独自承担看病的费用，在生病住院的时候他们可以凭借新型农村合作医疗报销的卡，根据规定报销一定比例的费用。这使农民的经济负担得到了极大地减轻，使农民的日子可以过得更好。

2.农村的医疗卫生条件逐渐变好

以前我们印象中脏乱差的乡镇卫生所早已消失不见，你会看到如今乡镇的卫生所干净整洁，医生们着装整齐，设备也是崭新、齐全的。农民头疼发热身体不舒服会去乡镇卫生所看病，有时遇到像阑尾炎这样的小手术农民也可以安心、放心地在乡镇卫生所接受治疗，再也不需要跑到县城或是更高级的地方。

之前家里有个亲戚因为阑尾炎手术住院了，我去医院探望他时，发现他竟然就在我们镇上的那个医院做的手术。当时还是挺震惊的，竟然没去县城医院手术而是在我们镇上的医院。后来去了以后发现，原来现在镇上医院现在已经不是之前那种破烂、陈旧的样子了。现在，医院里有专门的手术室、病床、输液厅等。进了病房以后发现，病房的环境也很不错，空调、床铃一些基础的设备也都配备的很齐全。病人恢复的也很不错，很有精神的和我们聊着天。聊天过程中，我又了解到：现在我们这个镇医院里的医生有很多也是从上面县城调配下来的，医术也比较高明。

3.省内异地即时结报信息平台已建立

江苏省新农合简化农民看病补偿手续，加快结报速度，农民在看病后可以直接凭医疗报销的卡报销。同时，农民在省内看病报销困难的问题也已经得到了解决。在2011年2月的时候，江苏省卫生厅出台了《关于推进新农合异地就医联网即时结报工作的实施意见》，江苏省内开始实行新农合异地就医结算即时结报。

2014年3月，每年都参加新农合的69岁盐城市滨海县农民王柱满，他的外孙被查出患急性淋巴细胞性白血病，全家人都很焦愁。一方面担心孩子的身体，另一方面就是愁没有那么多钱看病。当时，医生建议他们将孩子转到苏州治疗白血病的定点医院医治。于是，滨海县合管办的工作人员帮他们在网上进行预约，很快就转到了苏州大学的附属儿童医院，住院治疗。本来他们很害怕，以为新农合在苏州用不了，可能要花很多钱。结果在苏州住院，新农合一样可以使用，可以报销。而且报销也很方便：住院共计花费了41089元，出院时新农合现场就给报销了很大一部分，具体数字是37762元，在这些钱里面，有医疗救助资金8218元，本人仅仅支付了3327元。^[7]

2013年，江苏省新型农村合作医疗患者转诊至省市级联网医院的共计57882人次；在2014年的上半年，转诊至省市级联网医院的共计33857人次，其中，使用网上预约方式转诊的共计21437人次，现场即时结算的共计18484人次。^[8]江苏省新农合异地及时结报信息平台的建立，不仅方便了农民看病，而且广大农民的利益也得到了切实的保障。

4.农民感到了踏实有保障

新农合使得农民生命权得到了基本的保障，让农民很有安全感。因为政府的重视，每年对新农合支持的力度不断加大，所以，当农民生病了，不论大小，都可以有所报销。农民会觉得有所依靠，自己的权益得到了保证，心里感到踏实。

二、江苏新农合运行中的问题

江苏省新型农村合作医疗制度自运行以来确实给农民群众带了很多好处，但是由于该制度本身存在的一些缺陷，以及现实运行中所遇到的不可避免的人为因素等，该制度仍然存在着一些问题。

(一)宣传不够深入，参合率高但参合意愿低

农村的广大农民群众由于自身经济实力、知识不足，因此并没有健康投资、风险和共济的观念；同时他们对新型农村合作医疗制度的稳定性和有效性有所怀疑，对新农合的细则，尤其是参加后需要遵守的规定和享受的权利等细节了解不到位。由于不是特别了解，所以有些农民会对新农合的期望值不高，对政府不是很信任。目前，政府对新农合的宣传大多都只是停留在形式上，只是简单地从表面上介绍新农合能给农民带来的好处，并不能使农民真正树立起风险意识。并且有关部门的宣传方式也存在一定问题，通常的宣传只是通过张贴海报或派发传单来进行的。但是，大多数农民的文化水平不高，很少有人会主动去了解新农合的相关政策和法规。所以，在农村进行宣传还是需要运用最原始的口头宣传形式，这样农民了解、接受的会更多、更容易，效果也会比较好。但是这种宣传也存在弊端，宣传内容大多只是针对新型农村合作医疗保险的费用交纳问题，而权利范围、具体流程等细节方面则宣传太少。所以，在农村出现了农民参合率高而参合意愿低的现象，即：虽然参加新农合的人数比较多，但大多数人们对新农合并不是很了解，参加的积极性不是很高，只是被动地交钱参加。

（二）医疗服务的可及性、规范性不足

自从新农合实施以后，农村医疗得到了很大的改善。但是，新农合实行的是定点医疗机构的报销模式，农民只有去定点医疗机构看病才可以报销。所以，农民对新农合的可及性和规范性产生了怀疑。一是，定点医疗机构垄断了农村的医疗服务，并且有的地方出现服务缺乏规范性、价格高、质量差等现象。二是，某些定点医疗机构的医生存在着道德滑坡的现象，给病人瞎开药、乱开药，让病人做一些不必要的检查，导致农民就医多花冤枉钱。三是，定点医疗机构所开药物的价格要比普通的药店高很多。定点医疗机构服务缺乏规范性和医疗服务价格高，都将阻碍新农合的发展。

（三）交纳的费用有所增加，出现逆向选择

江苏省新型农村合作医疗制度主要遵循的是农民自愿原则，农民参加新农合需要缴纳的费用主要是由政府财政补贴以及农民自愿交纳一少部分。该制度刚开始运行时，当时每位农民每年只需要交纳30元。可是，随着农民医疗水平提高和医疗费用增加，筹资的水平也越来越高，农民每年需要交纳的钱越来越多了，2016年农民参加新农合每人需要缴纳120元。这对于某些经济条件较差、人口较多的家庭来说是有负担的。因此，家里身体条件较好的青壮年，就会选择放弃参加新农合，但他们会让老人孩子参加，逆向选择问题就这样产生了。逆向选择问题的出现会造成新农合的基金短缺，也可能会造成基金筹集困难的现象。

（四）保障的力度还是低的

目前江苏省实施的新型农村合作医疗制度总体仍是以大病统筹为主的，可是当农民真的生大病了，在乡镇卫生所、县定点医院是治不了的，他们只能去更高级的医院看病。但是，医疗机构的等级越高，新农合报销的就越少。以新农合重特大疾病的报销为例，在省、市、县三级医疗机构政策范围内看病的报销比例分别是65%、70%、80%，而分级转诊制度则明确，基层可以诊治的病种，上转不予报销或大幅降低报销比例，一步步建立起转诊按规定报销、下转优惠报销、未经转诊不允许报销的支付制度。^[9]也就是说农民去更高级的医院看病，报销的比例会更少，自己要花的钱会更多，这会给农民带来经济负担。虽然某些疾病还有大病救助的补偿，但是补偿的费用也不高。所以，新农合的补偿比例分配，并没有从根本上改变农民因病致贫，因病返贫的现象，其保障力度还是偏低的。

因为是大病统筹、住院补偿为主，所以就出现了这样的现象：农民生病在县市区住院的话，补偿比例比较高，但是在普通的门诊看病，补偿的比例过低。很多农民可能在缴费后，全年得不到医疗补偿，或者补偿的金额很少，很多农民便想不再继续参保。并且，在实际生活中也会有这种现象发生：农民其实生病不是很严重，但是医生会让他们住院治疗，让农民花更多的钱。因此，许多农民会觉得医院很黑，想坑他们钱，不大愿意去医院看病。再加上门诊的报销比例低，所以很多农民生病后就会硬撑不去看病，时间长了小病就会拖成大病，因此农民健康存在着风险，农民的健康并没有真正得到保障。

（五）农民出省打工报销难

由于苏北的很多农村地区经济不发达，农民在家乡赚不到钱，许多农民不得不外出打工。农民在省内打工生病了，在外地就医还是可以报销的，但是，出了江苏省如果生病报销的话就很困难了。当前，新农合补偿范围在我国的各省尚未实现标准化、信息平台尚未实现互联互通。因此，农民在江苏省以为外的其他地方看病不能够享受到省内一样的补偿标准；其次，优质的医疗资源是有限的，外省的大医院一般会人满为患，而农民不愿意花费时间在排队上。农民在外省打工期间最怕的就是生病了，由于外省就医报销没有实现联网报销，所以农民生病看病的费用很难报销，要由自己承担。因为外省看病费用报销渠道不畅通，所以，在外省打工的农民，他们很少在打工的城市看病。因为害怕在外省看病花钱多或者嫌麻烦，所以很多农民生病了，他们会选择去不正规的小诊所看病，也很少会检查身体，他们的身体健康令人担忧。

(六)缺乏健全有力的监管制度

对新农合基金的监督管理，是新农合实施过程中的一个难题。我国目前在医疗保障方面的法律执行还较为滞后，没有关于农村医疗保险的专门法律。^[10]虽然按照相关政策的要求，成立了农村合作医疗管理委员会和农村合作医疗监督委员会来负责医疗的日常监督管理工作。但是，监督人员的专业素质并不是十分强。而且，没有强制性的规范制度来制约监督者，导致现实中的监督运行起来方式随机性、任意性很大，很难做到严格监督、全面覆盖。且存在着各级职责不明确，相互推诿的现象，使得新农合在推行的过程中出现了一些不可避免的医疗欺诈行为、资金挪用和区别对待等矛盾，最终补偿很难真正落实到农民身上。

三、政府要担负起更大的责任

新农合制度是为广大农民健康撑起的一把保护伞，为了使新型农村合作医疗制度更好地服务、惠及江苏广大农民群众，需要各方面共同努力不断完善这一制度。在这其中政府是国家权利机关的执行机关，政府的宗旨是全心全意为人民服务。因此，政府要担负起更大的责任。

（一）加大政策宣传力度，提高人口参合率

虽然新农合是一种互助、共济的制度,但是，参加人数的多少会影响该制度作用的发挥。尽管江苏省新农合的参合率在全国一直遥遥领先，但是人口参合率的提升空间还是比较大的。对于新农合的宣传，政府要通过多种渠道来开展，要让每家每户都能知晓新农合的参保方法、参保人的权利与义务以及报销结算流程等。只有这样，才能够使农民较为全面地了解参加新农合的益处和重要性。政府还要更加重视困难农民群众的参保情况，要切实建立健全以新农合为依托、以大病医疗救助为主的农村医疗救助体系，保证所有农村居民都能享受到新农合带来的好处。

（二）拓宽筹资渠道，形成筹资动态增长机制

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