两种不同的区别强化程序和消退法对有进食障碍的幼儿拒食行为的影响研究

Meeta R.Patel Cathleen C.Piazza

JOURNAL OF APPLIED BEHAVIOR ANALYSIS

摘要：固体和液体的消耗是一系列行为，包括接受、吞咽和保留食物或饮料。在目前的研究中，我们评估了对链中第一个行为(接受)进行的差异强化与对链中的最终行为(清洁口腔)的差异强化的相对有效性。三名被诊断为进食障碍的儿童参与了研究。当对“接受”或“清洁口腔”进行差异强化时，“接受”保持为零。在差异强化程序中加入对“吐出食物”的消退程序后，3名参与者的“接受”度和“口腔清洁”度均有所提高，这与是否为“接受”或“口腔清洁”提供了强化无关。当对“吐出食物”的消退程序从治疗程序中移除时，2名儿童观察到了维持的情况。本文讨论了与积极和消极的操作性突发事件有关的消耗增加的机制。

关键词：替代行为的差异强化，消退，食物拒绝，负强化，儿童喂养障碍

儿童喂养障碍是指儿童不能食用足够量或种类的食物来保持体重或生长。尽管有报道称其普遍存在，但在已有的相关文献中使用基于操作性条件反射的策略来治疗喂养问题的实证研究却很少。此外，在这些关于喂养障碍治疗的研究中，大多数都是在治疗方案的情景中实施的。因此，不同的治疗成分对增加食品消耗的个别贡献程度仍不确定。

在分析对增加食品消耗具有重要意义的治疗成分时遇到的困难是：消耗不是单一的反应。相反，饮食包括一系列行为，包括“接受”、咀嚼、“吞咽”和保留食物或饮料。消耗中的问题可能会在这个链条的任何一点上发生。因此，重要的是评估哪些行为应作为治疗的目标，哪些操作性突发事件有助于增加食品和液体的消耗。

一些研究者提出，加强链中的第一行为（“接受”）对于增加固体和液体的消耗非常重要。这一假设是基于：增加“接受”度是增加消耗的先决条件。然而，目前尚不清楚强化“接受”是否只导致“接受”的增加，或者强化“接受”还会导致“吞咽”增加。

有这样一种可能性，根据喂养问题的情况不同，处理方法可能会有所不同。例如，对于表现出完全拒绝食物的儿童，可能有必要增加链中的初始行为（“接受”）。对于吃了一些食物的孩子来说，加强“接受”可能不是必要的，因为食物链中最初的行为已经在他们的记忆中了。对于这些孩子来说，可能更适合针对链中的后期行为（如“吞咽”）。然而，迄今为止还没有研究比较强化“接受”和强化“吞咽”的相对有效性。

Riordan等人（1980）表明，“接受”程度的差异强化（DRA）对提高2名具有食物选择性的女孩的食物消耗并不有效。最初的治疗方法包括让孩子吃到喜欢的食物，并在接受不喜欢的食物或小口液体后给予社会表扬。尽管对食物的接受度增加了，但作者指出，在接受阶段的强化过程中发生了“囤积在口腔”或“吐出来”（驱逐）的现象。因此，这种偶然性被改变了，孩子被要求吞下咬过的东西或小口食物来接受强化。

虽然Riordan等人（1980）的研究表明，目标“接受”可能会增加问题行为进一步沿着链条恶化（即：驱逐），但Riordan等人没有指出相同的结果（1984）：3名表现出食物选择性的儿童的“接受”度和克消耗量均增加，这是因为他们单独强化了“接受”度。这些结果表明，对于表现出食物选择性的儿童来说，有可能强化食物链中的第一个行为（“接受”），同时增加食物链中的后续行为（“吞咽”）。

对于表现出完全拒绝食物（基线“接受”程度低）的儿童，单独的差异性正强化可能无效。Hoch等人（1994）发现，单纯强化“接受”并不能有效地将口服摄入量增加到可接受的水平。只有当不适当的行为不再发生时，才会出现大量的“接受”和“口服”的增加。然而对“接受”的强化和对“驱逐”的消退的结果是：一名被试的驱逐增加了。因此，Hoch等人将意外事件从DRA“接受”改为DRA“吞咽”。然而，目前还不清楚这种偶然性操作是否会影响行为，因为在两种不同的偶然性安排下，接受度和消耗克数是相似的。

同样，Coe等人（1997）用差异强化“接受”和消退“逃避”来治疗2名儿童的食物拒绝。最初，两个参与者的“接受”度都有所提高，但“驱逐”也有所增加。因此，差异强化从DRA“接受”改为DRA“吞咽”。一名参与者的驱逐有所下降，而另一名则没有。一旦对第二个参与者实施了消退程序（即每次驱逐食物时重新呈现食物），驱逐减少，“吞咽”增加。

本研究的目的是扩展儿童喂养障碍治疗中差异强化和消退的文献。首先，我们研究了仅差异强化就导致3名完全拒绝食物的儿童的食物或液体消耗增加的程度。其次，我们比较了增强链中第一行为（“接受”）与增强链中最终行为（“口腔清洁”）的效果。最后，我们实施了两种不同的强化安排（DRA用于“接受”和DRA用于“口腔清洁”），以评估当一种强化与消退相结合时，是否比另一种强化应急干预更有效。

1方法

1.1参与者和设置

三名被诊断患有儿童喂养障碍的儿童参与了研究。Alex是一个3岁的男孩，被诊断患有先天性心脏病、胃食管反流和发育迟缓。Sunshine是一个2岁的女孩，她被诊断患有GER和发育迟缓。Jarred是一个3岁的男孩，他被诊断为胃食管反流和发育迟缓。所有3名儿童均因口腔摄入不足和g管依赖而接受了强化儿童喂养障碍日治疗计划。在进入日间治疗计划后，这些儿童通过g管获得了大部分营养需要。g管喂养在一天中定期进行一次或两次。所有3名参与者的夜间喂食均使用一个夜间泵。

所有的干预都是在一个房间内进行的，房间旁边有一个配备单向镜子和声音的观察室。每个儿童在所有课程中都使用适合年龄的座位安排（例如，加高座椅、高脚椅）和饮食用具。在强化阶段，玩具也可以看到。所有的食物都以相当于一勺的剂量呈现。每天提供三顿饭和两份零食，其中大约五次5分钟的用餐时间和三次5分钟的零食时间。

1.2因变量与数据收集

3名受试者的主要因变量是“接受”度和““口腔清洁””度。在吃东西的过程中，如果整个食物团在展示后5秒内都在孩子的嘴里，则“接受”度得分。在喝饮料的过程中，如果液体的任何部分在陈述后5秒内进入儿童的口腔，则“接受”度得分。在进食和饮水过程中，如果在“接受”治疗30秒后，孩子的口腔中没有可见的食物或液体（且没有排出），则对“口腔清洁”进行评分。我们测量“口腔清洁”而不是“吞咽”，因为我们的经验是“吞咽”行为是很难测量的。通过事件记录程序，在笔记本电脑上收集“接受”和“口腔清洁”的数据。这些数据被转换成一个百分比，即“接受”的总次数除以被咬或被喝的次数乘以100%。“口腔清洁”数据也被转换成一个百分比，将“口腔清洁”的发生率除以进入儿童口腔的一口食物或饮料的数量（即，在演示5 s之前或之后“接受”）乘以100%。

另一个独立的观察者在Alex（吃饭）、Alex（饮用）、Sunshine和Jarred的疗程中分别得到17%、15%、16%和26%的分数。观察员间协议的计算方法是:协议数量除以协议总数，再加上分歧数乘以100%。“接受”的观察者间协议总量为：Alex（食用）95%（范围58%-100%），Alex（饮用）95%（范围83%-100%），Sunshine97%（范围87%-100%），jarred 97%（范围74%-100%）。Alex（进食）的“口腔清洁”观察者一致性为90%（范围58%-100%），Alex（饮用）的“口腔清洁”观察者一致性为94%（范围73%至100%），Sunshine的“口腔清洁”观察者一致性为98%（范围87%至100%），Jarred的“口腔清洁”观察者一致性为92%（范围91%至100%）。

1.3实验设计与程序

采用多元素设计来评估差异强化“接受”（DRA ACC）和差异强化“口腔清洁”（DRA MC）条件下的“接受”和“口腔清洁”的情况。本研究采用倒反实验设计来评估两种不同处理成分（单独使用DRA ACC或MC与同时使用DRA ACC或带有消退的MC）的“接受”度和“口腔清洁”度。在第一阶段，“接受”和“口腔清洁”在“逃逸”基线条件下进行评估。基线期后，在“接受”（DRA ACC）或“口腔清洁”（DRA MC）后进行强化。随后，实施了“逃逸”消退（EE）程序，而“接受”和“口腔清洁”的强化仍与前一阶段保持不变。

每个食物组提供四种食物。食物项目（总共16种食物，每种食物组4种）在研究之前就已经确定了。在会议开始时，食物展示的顺序是随机选择的。

Alex和Sunshine的食物呈泥状，Jarred的食物呈湿地状。所有实验持续时间为5分钟。但是，在EE期间，因为要求孩子食用完会话之前的最后一口食物，所以用餐时长可能会超过5分钟。

1.3.1基线

从最初“接受”治疗开始，治疗师大约每隔30秒就提供一口或一杯饮料。如果孩子在陈述后5秒内“接受”了咬或喝的东西，或者有嘴部干净，他们会给予简短的口头表扬。没有提供驱逐或呕吐的不同后果（即继续出现一口食物）。如果孩子在“接受”治疗30秒后将咬口或饮料含在嘴里，治疗师会口头提示孩子按照固定时间（ft）30秒的计划吞下咬口或饮料（例如：“你需要吞下你的咬口（饮料）”），然后在吞下前一个咬口或饮料后呈现下一个咬口或饮料。如果孩子在演示过程中有任何不适当的行为（如头部转动、蝙蝠、积木），则将勺子或杯子取出30秒。如果孩子没有任何不适当的行为，则勺子或杯子停留在孩子的嘴唇上30秒，此时会出现新的咬口或饮料。下一口或下一杯预计在逃逸期或30秒后立即出现。

1.3.2 DRA ACC 与 DRA MC

程序与基线相同，但在DRA ACC条件下“接受”或在DRA MC条件下“口腔清洁”后都给予强化（如：玩具和注意力）。治疗师在DRA ACC条件下“接受”后，将强化物（例如，将玩具放在孩子面前的托盘或桌子上）放置20秒。在DRA MC条件下，治疗师在“口腔清洁”后进行了20秒的强化治疗。强化是独立于其他可能在每次咬或喝的过程中发生的行为（例如，哭泣、用勺子击球、转头等）来进行的。初步接受后约30 s内出现一口食物或饮料。“咬合”或“饮料”的表示在“ft30”s时间表上继续进行。我们遵循这一程序，使增强传递不会改变咬合的速率，也不改变饮料的呈现方式。如果我们在强化传递后等待下一口或下一口饮料，则DRA ACC中的一口呈现率将高于DRA MC条件下的一口呈现率。对排出或呕吐没有不同的结果（即，继续出现一口食物）。如果孩子在接受治疗30秒后仍将一口食物或饮料含在嘴里，治疗师会口头提示孩子吞下一口食物或饮料（例如：吞下！吞下！）。在英国《金融时报》30分钟的锻炼计划中，下一口食物或饮料是在上一口食物被咽下后才出现的。如果孩子在演示过程中有任何不适当的行为（如头部转动、蝙蝠、积木），则将勺子或杯子取出30秒。如果孩子没有任何不适当的行为，则勺子会停留在孩子的嘴唇上30秒，此时会出现新的咬口或饮料。下一口或下一杯预计在逃逸期或30秒后立即出现。

1.3.3 DRA ACC EE 与 DRA MC EE

从最初“接受”治疗开始，治疗师大约每隔30秒就提供一口或一杯饮料。“强化”与前一阶段相同（DRA ACC与DRA MC）。初步“接受”后约30 s内出现一口食物或饮料。也就是说，在FT 30-S时间表上继续进行咬或喝的演示，而不是为了接受或清洁口腔而交付强化物。然而，不适当的行为不再产生逃避，治疗师将勺子或杯子放在孩子的嘴上，直到他或她咬了一口或喝了一口（即勺子或杯子不动）。如果孩子不“接受”咬或喝，治疗师口头提示孩子按照FT 30-S时间表吃或喝（如“Sunshine，咬一口”）。如果孩子吐出了他或她的咬或喝的东西，则将其舀起并重新呈现，直到咬或喝的东西被吞下。如果孩子在“接受”治疗30秒后将咬口或饮料含在嘴里，治疗师会口头提示孩子按照30秒的时间表“吞咽”。呕吐没有不同的后果（即继续出现一口食物）。会议持续时间为5分钟，或者当参与者吃完最后一口或最后一杯饮料时。

2.结果

图1的顶部面板描述了Alex的食物接受数据。在基线期间，Alex不“接受”任何一口食物。在DRA ACC和DRA MC期间，“接受”率保持在0%。然而，当EE叠加在两种不同的加固程序上时，DRA ACC EE和DRA MC EE的接受都增加了80%以上。两种加固条件没有差异。最初，当EE从治疗方案中移除时，反应仍然很高。然而，在大约57次治疗后，两种情况下的“接受”度都开始下降。当EE被重新实现时，这两种条件的“接受”度都有所提高。“口腔清洁”的数据显示在图1的底部面板中。由于没有食物进入口腔，基线检查或DRA检查期间没有“口腔清洁”的情况发生。在，DRA ACC EE和DRA MC EE阶段以及第二个DRA阶段，“口腔清洁”度仍然很高。在两种DRA条件下，在包装、排斥力或不当行为方面没有发现差异。

Alex“接受”饮料的数据显示在图2的顶部面板中。在基线和DRA条件下，“接受”水平较低。在实施EE时，这两个条件的“接受”度都有所提高。当从治疗包中取出ee时，两种情况下的“接受”度都降低。当EE被重新实现时，在这两种情况下，“接受”度都增加到100%。“口腔清洁”数据如图2所示。在基线和DRA ACC和DRA MC条件下，“口腔清洁”的发生率较低，但在DRA ACC EE和DRA MC EE条件下，“口腔清洁”的发生率增加并维持在较高水平。再次，一旦将EE从治疗程序中取出，“口腔清洁”度就会下降。在两种DRA条件下，在包装、排斥力或不当行为方面没有发现差异。

Sunshine接受数据如图3所示。在基线期间，“接受”率为0%，在DRA ACC与DRA MC比较期间保持较低水平。然而，当将EE添加到治疗程序中时，两种情况下的“接受”度都增加了80%以上。同样，当EE被移除时，两种情况下的“接受”度都降

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