传统课程和基于问题的学习（PBL）课程中学生的成就

DAVID M. KAUFMAN and KAREN V. MANN

Division of Medical Education, Dalhousie University, Halifax, Nova Scotia, Canada B3H 4H7

摘要：本研究比较了学生在基于问题（PBL）和传统课程中的表现：1）两年临床前的基础 科学知识；2）加拿大医学委员会的资格考试（MCC）第一部分，在完成四年的医学博士课 程时书写，以及 3) MCC资格考试的第二部分，是对17个月的研究生教育后的临床表现的评估。1995年常规班（n=81）和1996年PBL班（n=84）及1997年（n=78）的学生参加了考试。1995年的常规班在知识测试中的得分明显高于1996年的PBL班。1997年的PBL班与1995年的班级表现相似。三个班级的MCC第一部分考试总分相似。然而,1996年和1997年的PBL班在精神病学方面的成绩超过了1995年的班级（p=0.01）；另外，1997年的PBL班在预防医学和社区健康方面的成绩超过了1995年和1996年的 班级（p=0.001）。两个班级已经完成了第二部分的考试。1995年和1996年的班级在数据收集、问题 解决和整体方面的得分相似。1995年的班级在沟通能力方面的得分明显较高（p=0.01)。我们的结论是，医学院毕业后，在研究生教育期间，PBL班和传统班的表现是相当的，在临床前两年后的第一个PBL班发现的知识差异在四年级结束时已经消失。基础科学知识可能在整个临床经历中继续增长。沟通能力方面的差异有利于传统班级，需要进一步研究。

关键词：成就；加拿大；知识；许可；PBL；绩效评估；基于问题的学习

背景和目的

基于问题的学习(PBL)作为一种学习方法现在已被公认，文献中充满了对其发展和实施的描述。至少有两个主要的元分析评论（Albanese和Mitchell，1993；Vernon和Blake，1993），以及两个评论（Berkson，1993；Norman和 Schmidt，1992）。总的来说，可以说PBL课程的学生认为学习环境更有吸引力；他们认为主题更相关，更有挑战性，而且他们喜欢主动的学习过程（Woodward, 1996）。与非PBL课程的学生相比，PBL课程的学生还表现出更多的社会心理知识、更好的关系技能和更多的人文态度（Moore等人，1994）。他们也表现出与传统课程中的同行不同的学习方法（Moore等人，1994）。

对实践中的PBL毕业生的研究（Mennin等，1996；Woodward等，1990）发现他们在实践模式、对实践准备的满意度、以及自我指导学习的动机和主题方面存在差异。在我们自己的环境中对临床前PBL课程的研究（Mann 和Kaufman，1995a；Kaufman和Mann，1996，1998）支持上述发现，特别是对课程的看法是积极的、相关的和有挑战性的，并要求学生积极参与学习。对态度和看法的研究显示了一些差异；对自我报告、自我指导的学习的比较没有显示出PBL课程和传统课程的学生之间的明显差异。

达尔豪斯大学从1992年8月进入医学院的1996级学生开始，实施了完全修订的PBL课程（Mann和Kaufman, 1995b）。在课程改革的同时，申请者队伍或选拔过程没有任何变化；此外，当他们与上一年（1995级），即最后一个经历传统课程的班级进行比较时，没有发现这个班级的学术或人口统计学特征的差异。

这些情况为比较评价这两种课程对态度、知识和表现的影响提供了一个极好的机会。本研究的目的是比较传统课程和PBL课程的学生在以下方面的情况： 1）实习前几年结束时（第二年年底）的基础科学知识掌握情况；2）医学院毕业时（第四年年底）的MCC资格考试（第一部分）成绩；以及3）医学院毕业后17个月时（研究生教育期间）的MCC资格考试（第二部分）成绩。

传统班和PBL班在加拿大资格考试（第一部分）中的初步比较已经在其他地方报告过（Kaufman和Mann，1998）。在本文中，我们在一项纵向研究中扩展了这一比较，其中包括学生在另外两个时间点的各种成绩衡量标准。

相关文献回顾

在PBL课程中 有效获得知识的程度引起了相当大的关注和争论，特别是在那些习惯于更传统的、以教师为中心的教育方法的教师中。PBL的支持者认为，所获得的知识与未来的实践更加相关，而且，由于学习环境和知识应用环境之间的相似性，以及PBL过程所提供的阐述机会，它更有利于有效保留和未来检索（Dolmans, 1994; Norman and Schmidt, 1992。此外，有观点认为基础科学知识和临床科学知识能更好地整合，因为它们在学习时被整合在临床病例或问题中（Dolmans，1994）。然而，也有人表明，有一些证据表明，PBL学生在通过临床病例进行推理时，使用基础科学知识可能伴随着产生错误的倾向（Patel等人，1991）。

尽管在支持和关注的表达中都有明显的价值判断，但知识获取的问题是重要的，原因有几个。首先，现有的知识在获取新信息的过程中起着关键 作用。此外，知识不仅必须存在于长期记忆中，而且必须被激活，以便新知识能够被整合到现有的心理结构中，有时被称为'语义网络'。被激活的知识，即进入记忆的知识，必须是相关的，如果它能促进新信息的处理、理解和随后的回忆。第二，相关的、可用的知识量似乎是识别和处理临床问题的能力的一个关键因素。无论是知识还是一般的问题解决程序本身都是不够的，它们之间有着密不可分的关系（Regehr 和Norman，1996）。对临床能力的评估已多次表明，表现是针对具体环境 或病例的（Elstein等，1978），这表明与解决具体问题有关的特殊知识对表现有很大影响。此外，选择题考试的分数与临床能力评估的成绩呈高度正 相关，表明知识和临床能力密切相关（Vander Vleuten, 1996）。第三，心理学文献表明，特定的环境对以后在类似环境中储存的知识的可用性非常重要，这表明不仅知识的深度，而且在各种情况下获得的 知识也是至关重要的（Regehr and Norman, 1996）。

知识必须被看作是一个多维的结构。知识的获得、保留和检索不仅受到学习背景和先前知识的激活的影响，而且还受到个人动机和经验、偏好的学习方式以及学习时的阐述机会的影响。

获取知识的另一个重要考虑是评估知识的方法。如果学生为了接受与PB L原则不一致的检查而学习，那么PBL的潜在目标和优势可能会丧失，在某些情况下可能就是这样。

PBL课程中知识获取的证据来自于几个方面。首先，是在一个特定的PB L活动或课程之后的个人成绩报告。虽然结果不一，但一般看来，PBL学生可能获得较少的事实性知识；然而，与传统课程的学生相比，知识的保留率较高，衰减率较低（Martenson等人，1985）。Norman和Schmidt(1992)认为，激活先前的知识，促进随后对新信息的处理，以及在学习时对知识的阐述，增强随后的检索，都可能有助于记忆。这两个特点似乎伴随着PBL而来的小组讨论会使其得到加强。另外，如前所述，学习和记忆背景的相似性可能有助于记忆。第二，关于学生在整个课程中的综合表现的报告，如NBME第一和第二部分的国家标准测试，产生了混合结果。在一个案例中（Moore等人，1994年），PBL学生和传统学生在NBME第一部分的成绩上没有明显差异；在另一个案例中，PBL学生的成绩明显较差。 在后一项研究中，PBL学生在NBME第三部分的成绩明显优于他们的传统同 事（Mennin等人，1993）。

第三，文献中包含了一些关于比较学生在PBL课程和传统课程中在各种知识测试中的成绩的报告。有两篇评论研究了这些结果。Vernon和Blake(1993)报告了一项对NBME第一部分结果的元分析，结果表明有一个有利于传统教学的重要趋势。同一作者还用'投票数'将相同的研究和一些额外的报告制成表格；该分析显示PBL和传统课程之间没有区别。另外，样本中的总体变化比偶然的预期要大，这表明地点，也就是课程的实施和项目中的学生，可能对这些结果有重大影响。第二篇综述发现，在基础科学知识测试中有利于传统课程的趋势'一般是正确的'，但'并不总是正确的'（Albanese和Mitchell, 1993）。

第四，在临床推理的研究中可以看到知识获取的间接证据（Boshuizen等人，1990；Patel等人，1991）。在一项研究中（Patel等人，1991），尽管PBL学生比传统课程的学生更好地整合了基础和临床科学，但他们在假设中也犯了更多的错误，这表明获得的知识可能是不正确的。第二项研究（Boshuizen等人，1990）发现了一个矛盾的结果。

我们的PBL课程的开发涉及到教师对核心内容的识别，以及对被认为不太重要的材料的剔除。我们的理由是，这个课程将解决较少的问题，但可以说是学生医生在医学基础科学方面的核心目标；因此，在我们的环境中，比较PBL课程和传统课程的知识掌握情况，应该基于被认为是临床学习所必需的知识，而不管采用何种课程策略。

具体来说，我们提出了以下三个问题：

1. 参加PBL课程的学生（1996年和1997年的班级）与参加传统课程的学生（1995年的班级）在二年级结束时（开始实习前）和四年级结束时（毕业后获得医学学位）进行的加拿大资格考试（MCC第一部分）的知识测试的成绩如何？

2. PBL课程的第一个班级（1996年的班级）的学生的表现与PBL的第二个班级的学生相比如何？在开始实习之前，以及在第四年结束的加拿大资格考试（MCC第一部分）中，PBL课程的第一个班（1996年）的学生与PBL传统和基于问题的学习课程的第二个班（1997年）的学生相比，表现如何？

3. PBL课程的毕业生（1996级）与传统课程的毕业生（1995级）在毕业后约17个月的住院医师项目中，在加拿大资格考试（MCC第二部分）的临床部分的表现如何？

两种课程中学生经验的比较

达尔豪斯大学医学博士项目前两年的课程变化已在其他地方作了详细描述（Kaufman 和 Mann, 1996, 1997; Mann 和 Kaufman, 1995b），这里将作简要总结。

准任职关系

修订后的课程于1992年开始，由1996年入学的学生担任。在撰写本报告时，这届学生已经毕业，并参加了加拿大医学委员会资格考试的第一和第二部分。

这种PBL课程是对以前传统的、基于讲座的课程的彻底改变。临床前两年的课程主要基于真实（或修改）的病人案例，由基础科学和临床教师合作准备。这些病例是精心挑选和开发的，以纳入临床前几年的核心目标。学生每周见三次面，每组七或八人，由一名教师辅导，进行两小时的小组辅导，在辅导过程中，他们使用标准化的临床推理过程处理一个病例。案例的主要目的是作为学习必要的基础、临床和行为科学内容的刺激。课程单元按顺序进行；学生每次只在一个或两个单元中学习，并在完成后进行评估。此外，一周内还安排了其他活动，包括讲座、实验室、病人-医生单元（提供早期临床经验）、人口健康单元和选修经验。

两种课程的一个关键区别是，PBL课程的学生有更多的非计划时间来进行自主学习。计划内的活动平均每周17至20小时，而传统课程中平均每周约34小时。讲座时间减少最多，从每周约18小时减少到3-5小时。整体的实验时间也有所减少。

随着PBL课程的实施，学生的评价体系也发生了重大变化。首先，考试在一年中分散进行；在每个单元结束时（每4-10周）进行一次2-3小时的书面考试。第二，考试的总数减少到每年7次。在以前的传统课程中，课程是同时安排的，考试在12月和5月各占一个完整的星期。学生每年最多撰写18次考试。此外，合格/不合格的评分系统取代了对学生成绩的百分比评分。在PBL课程中，考试采用短文问题的形式，一般基于书面的临床案例。相比之下，以前的传统课程在很大程度上依赖于选择题的使用。

书记的职位

1995级（传统课程）。1995级学生完成了80周的临床经验，分为两部分：第三年的24周 '初级 '实习，以及第三年和第四年的56周 '高级 '实习。在初级实习中，学生的角色主要是观察者；学生不隶属于一个病房小组，他们的指导老师通常不负责他们检查或访问的病人。这一经历的目的是向学生介绍医院的角色，为最后一年做准备。作为高级文员，学生在病房团队中占有一席之地，承担病人责任，并直接参与病人护理和所有病房活动。初级实习的必要经验包括外科、儿科、内科、家庭医学、耳鼻喉科和眼科。此外，学生每周有两个下午参加集中组织的讲座。

在初级实习结束后，学生需要通过一套综合考试才能进入四年级学习。成功通过考试需要通过考试的每一个部分；此外，每一个临床评估都被计入综合考试的每一部分的最终成绩。学生必须通过每一次临床经验。第四年没有规定的课程，也没有综合考试；成功完成所有的经验是毕业的必要条件。

1996级（基于问题的课程）。伴随着课程的修订，实习经历也发生了一些重大变化。首先，实习从初级和高级两个阶段的经验转变为86周的连续经验。其次，实习生的角色发生了变化，在他们能够做到的范围内，他们在病人护理中发挥了积极作用，在整个86周的时间里对病人负责。最后，对实习进行了修改，以增加灵活性和学生的选择。强制性实习的数量减少了，以允许增加选择性和选修时间。选修时间从6周增加到12周。所有的轮换都是至少4周，以保证有足够的接触深度。

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